1. 만성 부비동염이라고 여긴다면 3rd 항생제 선택은 무엇이 좋을까 ?  

나의 의견 : 자료에서는 3세대 항생제를 선택하도록 권고하고 있다1). Ceftriaxone 50 mg/kg/d를 5일 정도 근육주사 하는 것이 권고되고 있고 다른 선택 약제로는 clindamycin + 3세대 항생제, clindamycin + rifampin 을 선택할 수 있다.

그런데 흥미롭게도 나는 항시 Septrin(Bactrim, Trimethoprim/sulfamethoxazole)을 항시 선택한다. 왜냐하면 효과가 좋다. 내성균이 많을 것이라 생각하여 이 약제는 도움이 안될 것이라 여겨지는데 우리나라 이비인후과나 소아과 의사들 약제 선택이 아목시실린, 세팔로스포린과 마크로라이드 항생제에 치중되어서 요근래 잘 듣는 것 같기도 하다.

국내 연구자가 소아 만성 부비동염 환자에서 배양 검사를 시행한 결과에 따르면2) 120명의 환자 중 67명이 균이 검출되었고 포도상구균 21명, alpha-hemolytic streptococci 16명, CONS 8명 순이었고 erythromycin 40%, Cefotaxime 55% 정도의 감수성을 보였고 Vancomycin이나 Teicoplanin에는 높은 감수성을 보였다. 일부 균주에서 Septrin에 높은 감수성을 보였다는 연구 결과로 보아 나의 경험과 일치한다고 볼 수 있다. 이 논문으로 보면 Vancomycin을 입원시켜 사용해 볼 수도 있을 것이다.

보통 만성 부비동염에서 성인에서는 4-6주 항생제가 도움이 된다고 하고 실제 그러하지만 많은 아이들이 바로 재발하는 경향이 있다. 이때 나는 보통 macrolide 항생제를 3개월 사용해 보기도 한다.

의견 1. 만성부비동염이 고농도 아목사실린투여로 효과가 없다면, 혐기성균주가 아닐까 생각하여 항생제로 clindamycin추가하는것이 좋을듯..

2. 항생제 선택이외에 어떤 치료 방법을 선택할 수 있을까 ?

나의 의견 : 만성 부비동염은 예전에 부비동 개구부의 폐쇄와 세균 감염으로 이해하여 항생제와 수술이 첫 치료로 많이 사용되었으나 최근에는 부비동내 만성 염증으로 이해하여 다른 치료 방법을 많이 권장하고 있다. 이론적인 배경은 그러한데 치료 성적은 그리 신통치 않은 것이 문제이다.

물론 항생제를 사용해 볼 수 있고, 혐기성 세균에 중요한 항생제로 선택해 볼 수 있을 것이다. 항류코트리엔제나 비강내 스테로이드, 비강 세척, 항히스타민 등을 해 볼 수 있을 것이다. 수술도 한가지 방법이나 너무 어린 연령에서는 할 수가 없고 수술할 연령이 되면 대부분 만성 부비동염에서 벗어난다.

나의 경험에 의하면 항생제와 비강세척이 효과가 있다고 생각한다. 성인과 달리 비강내 해부학적 개형이 완전하지 않고 소아는 잦은 호흡기 감염이 만성 부비동염의 대부분 원인이므로 적극적인 항생제를 장기간 사용하는 것이다.

이것으로 해결되지 안되는 아이들이 있다. 일년 내내 코 가지고 고생하는 아이들. 적어도 이러한 소아에서는 알레르기 약만으로는 도움이 안된다.

의견 1. 중비갑개의 배출구의 부종과 염증을 줄여서 환기를 돕기위해 비강스테로이드분무와 생리식염수로 코세척을 보조요법으로 하면 좋을듯..

3. 코 세척은 무엇으로 하고 어떻게 해야 하나 ?  

나의 의견 : 만성 부비동염에서 코 세척만큼 효과가 확실한 치료 방법은 없다. 그러나 비강내 스테로이드보다는 효과가 떨어진다. 만성 부비동염이라 여겨지면 안전성과 값싼 치료 방법이므로 항시 코 세척은 권고되어야 한다. 감기나 급성 부비동염에서 코 세척은 그리 도움이 되지 않는다.

용액은 등장성 생리식염수와 고장성 생리식염수를 선택하게 된다. 두 용액의 효과를 비교하였을 때 비슷하다는 것과 고장성 생리식염수가 더 낫다는 논문들이 있다. 이로보아 고장성 생리식염수가 더 치료효과가 좋은 것이라 여겨진다.

고장성 식염수에서 어떤 농도를 선택하는 가도 궁금증이 있다. 비강내 살균 효과를 노린다면 소금물을 그냥 씻어내는 것도 매우 도움이 될 것이다. 7% 로 시행한 연구도 있고 심해수로 연구된 것도 있다. 바닷물은 대충 3.5%이기에 한 연구자는 소아에서 3.5% 고장성 식염수로 연구를 하였다.

만성 부비동염을 앓는 소아를 대상으로 3.5% 고장성 식염수로 치료한 논문은 1998년에 보고되었다3). 연구자들은 3.5% 생리식염수와 0.9% 생리식염수를 사용하여 비교하여 보았다. 이때 3.5%가 더 효과적이었다.

이들이 사용한 방법은 아이를 앉힌 상태에서 고개를 뒤로 젖히고 3.5% 생리식역수를 코에 10방울(1 mL) 정도 넣었다. 이후 작열감이나 짠 맛을 느끼지 못하도록 바로 제거하였다. 이를 하루 세 번 반복하였다.

고장성 식염수는 섬모운동을 촉진시킨다. 그러므로 본원에서 기관지 확장제 환자가 입원하면 섬모 운동을 촉진시키기 위해서 7% 고장성 식염수로 네뷸라이져 치료를 한다. 그러나 비강내 투여가 왜 만성 부비동염 치료에 도움이 되는지는 잘 알려져 있지 않다. 소금물이기에 항균 효과가 있는 것인지, 섬모 운동 촉진에 의한 것인지, 삼투압 효과에 의한 것인지는 잘 모른다. 그러나 내가 보기에 소금물의 항균효과가 더 크지 않을까 생각하는데, 누가 알까 싶기도 하다.

나는 현재 3.5% 고장성 식염수를 Bulb로 스프레이처럼 분사하도록 교육하고 있다. 이러한 분사 방식은 시중에 나와있는 해수 생리 식염수의 Physiomer 보다 좀더 자극적이고 작열감과 같은 불편함을 호소할 수 있다. 신생아에서 비 점액을 방울로 떨어트리듯이 코에 넣는 방법도 이러한 환자 또는 어린 아이들에게 도움이 될 것이라 여겨진다.

의견 1. 등장성식염수로 시행..(자세한 방법은 모르겠음...ㅠ,.ㅠ)

4. 검사가 더 필요할까 ?

나의 의견 : 만성 부비동염이 있을 경우에는 해부학적 병변을 보기 위해 CT를 찍을 수 있다. 보통 O.M.U 단층촬영을 하게 된다. 해부학적 병변에 이상이 없다면 두가지 속성, 알레르기와 면역 검사를 시행해 볼 수 있을 것이다. 가장 많은 수가 IgA 결핍인 것 같다. 특별히 치료 방법이 없어서 그냥 기다려 보는데 이것이 흔히 발견된다.

만성 부비동염이 있는 아이들의 위험요소는 한번 항시 집고 넘어가야 할 것이다. 아빠 담배피우는지, 놀이방 다니는지, 누나/오빠가 있는지. 이러한 지속적인 자극 인자를 제거할 수 있다면 좋을 것이다.

소아에서 이러한 염증이 장기간 지속되면서 천식 기도 개형처럼 비강내 조직 개형이 발생하는지는 매우 흥미로운 주제이지만 아직까지는 구체적인 정보가 없는 실정이다. 그럼에도 성인에 가면 점차 뚜렷한 부비동염 환자가 발생하는 것으로 보아 그러한 조직 개형이 발생할 것이라 나는 믿고 있다.

의견 1. clindamycin으로 치료되지않는 난치성만성부비동염의 경우 해부학적이상소견을 동반할수있으므로 코내시경과 CT scan을 추천.

참고문헌

1) 소아 부비동염의 치료. Korean J Pediatr 2007;50:328

2) 소아 만성 상악동염의 세균학적 고찰. Korean J Otolaryngol 2006;49:499

3) Treatment with hypertonic saline versus normal saline nasal wash of pediatric chronic sinusitis. J Allergy Clin Immunol 1998;101:602