아토피피부염과 관련하여 스테로이드 사용량을 줄이는 방법에 대한 논문을 학생에게 읽도록 하였다.   아토피피부염의 치료에서 국소 스테로이드제는 가장 기본적인 치료인데 '스테로이드-phobia'로 스테로이드를 걱정하는 보호자가 많다. 이러한 걱정을 덜 수 있는 방법을 정리한 논문을 학생에게 정리해 오라고 하였더니 내가 생각한 것보다 자세히 정리해 왔다.

스테로이드: 스테로이드 사용 줄이기

출처 : J Am Acad Dermatol. 2005 Jul;53(1 Suppl 1):S50-8. Corticosteroids: options in the era of steroid-sparing therapy. Del Rosso J, Friedlander SF. Department of Dermatology, University of Nevada School of Medicine, Las Vegas, Nevada, USA.

정리 : 정혜윤

Hydrocortisone acetate는 피부염증 질환의 치료제로서 1952년 처음 도입된 최초의 국소 스테로이드 제재이다. 곧이어 flurohydrocortisone과 prednisone (1955), triamcinolone acetonide (1958), fluromrtholone (1959)이 시판되었다. 이 약제들은 모두 콜레스테롤의 4-링 구조를 갖으며  스테로이드 구조의 곁사슬(side chain)의 변경을 통해 다른 약제들도 개발되었다. 이들의 역가정도는 혈관수축정도를 통해 측정될 수 있으며 국소적으로 바른 뒤 피부 blanching을 통해 평가한다. 이 방법을 통해 국소 스테로이드는 역가에 따라 7 군으로 나누어진다.

국소 제재는 크림, 연고, 로션, gel, 최근에는 foam의 형태에 이르기 까지 다양하게 사용되는데 ,각각의 제재의 선택은 스테로이드의 임상작용이나 역가, 환자 수용도 등에 의해 영향을 받는다. 연고가 전통적으로 크림보다는 강력하다고 알려져 왔으나 다른 첨가물에 따라 흡수 정도를 변화시킬 수 있다. 더구나 특정 제제가 신체의 특정 부위에 따라서는 더 효과적일 수 있다.  스테로이드는 건선과 아토피성 피부염의 치료에 있어서 항염증작용(Anti inflammatory), 항증식작용(Anti proliferative), 면역억제 작용(Immunosuppresive) 등 다양한 기전으로 효과를 나타낸다.

1. 건선 및 아토피피부염의 치료

(1) 건선

새로운 비스테로이드성 약제의 도입에도 불구하고 미국에서는 아직까지도 국소 스테로이드가 중등도내지 경증 건선에 있어서 치료의 기본이 되고 있다. 국소 스테로이드는 효과적이고 바르기 쉬우며 환자들의 거부감이 없고 바르게 사용할 경우 안전하다. 또한 비타민 D 유도체에 비해서 더욱 효과적이다.  스테로이드의 바른 사용은 건선 병변의 빠른 회복이나 전체적인 병변 제거를 가져온다. 어떤 스테로이드 제재를 사용하고 어떤 유형의 약제를 처방할지 결정할 때에는 환자의 나이, 병의 중등도, 피부 표면의 침범 정도와 유형을 고려해야 한다. 국소 스테로이드는 전체 체표면적의 20% 미만을 침범한 건선에서 가장 많이 사용되며 더 확산되거나 심각한 건선에서는 광치료나 비스테로이드를 이용한 전신적 스테로이드 치료를 한다. 국소 스테로이드는 중등도 또는 중증의 건선에서 국소 또는 전식적 약제를 통한 치료 후 유지요법에 사용하기도 한다. 또한 경증, 중등도, 중증의 건선에서 다른 약제와 혼합하여 사용할 수 있다.

(2) 아토피피부염

국소 스테로이드는 건선의 경우와 같은 이유로 아토피성 피부염의 치료를 위해 흔히 사용된다. 낮은역가 약물은 영아나 경증의 급성기 성인에서 사용되고 중등도 역가 약물 역시 마찬가지로 소아와 성인에서 사용되나, 대개는 상대적으로 짧은 기간동안 사용된다.

체부나 사지를 침범하는 만성 병변에 있어서 때로는 장기요법이 바람직하기도 한다. 매우 높은(Ultra-high) 역가 또는 높은 역가의 국소 스테로이드는 성인에서 인설화된 부위의 단기치료에 사용된다.

2. 국소 사용과 관련한 부작용

건선이나 아토피성 피부염에 대한 치료효과에도 불구하고 국소 스테로이드는 여러 부작용으로 인해 그 사용이 제한된다. 부작용은 약의 적용 부위에 제한되는 국소 영향과 전신적 흡수로 인한 전신적 악영향 모두를 포함한다. 다행히도 약을 바르게 사용한다면 이러한 영향을 피할 수 있다.

많은 환자들이 국소 스테로이드 사용과 관련한 부작용을 두려워하여 치료를 거부한다는 보고가 있었다. 때로 환자들은 실제의 부작용보다 더 지나친 걱정을 하게 되므로 의사들은 환자가 국소 스테로이드의 부작용 뿐만 아니라 이점에 대해서도 인지할 수 있도록 해 주어야 한다.

(1) 국소 부작용

국소적인 피부반응이 전신적인 부작용보다 더 흔하고 이는 대개 항증식작용으로 발생한다. 대부분 과량을 사용했거나 너무 오래 사용한 경우, 민감성이 있는 부분에 사용했을 때에 발생한다. 피부위축, 피부의 얇아짐, striae, telangiectasis, acneiform eruption, rosacea, 접촉성 피부염 등이 발생한다. 조직학적 변화가 진피에까지 나타날 수도 있다.  스테로이드는 콜라겐과 mucopolysaccharide의 합성을 억제하고 진피구조를 무너뜨림으로써 이와 같은 영향을 줄 수 있다.

(2) 전신 부작용

전신적 부작용은 드물기는 하나 국소적으로 적용된 스테로이드가 피부를 통해 흡수되어 전신적 체순환에 유입될 경우 영향을 줄 수 있다. 그렇더라도 단기간 사용의 경우 임상적으로 중요한 영향을 주지는 않는다. 중등도 역가 약물의 남용에 의해 발생하기도 하지만 대개는  매우 높은 역가 또는 높은 역가의 국소 스테로이드를 광범위 피부에 장기간 사용시 가장 문제가 될 수 있다. 영유아와 소아는 체표면적/체질량 비가 증가되어 있으므로 어떤 역가의 스테로이드에 있어서도 더 큰 위험성이 있다. 양측성 대퇴골 무혈관괴사 (femoral avascular necrosis)와 쿠싱증후군이 드물게 발생하였고 HPA 축의 억제, 성장지연, 백내장, 녹내장 등이 주된 부작용으로 나타난다.

적절한 국소 스테로이드의 사용이 중요하며 당뇨병, 고혈압, 간부전, 녹내장, 튜베르쿨린 반응 양성의 과거력이 있는 경우, 현재 복용 중인 약물이 있는 경우 주의해야 한다.

(3) 속성내성 (Tachyphylaxis)

국소적 또는 전신적 부작용 외에 국소 스테로이드의 장기간 사용시 속성내성이 발생하는 것으로 알려져 있다. 장기간 사용시에 나타나는 것으로 알려져 있는 것으로 보아 환자들의 순응도가 떨어지거나, 치료에 관계없는 질환, 다양성에서 기인하는 것으로 보인다. 또한 스테로이드가 건선을 완화시키기는 하나 질환을 완전히 치료할 수는 없다는 사실에서 발생하는 것으로 보인다.

3. 전신적 스테로이드

아토피피부염에서 전신적 스테로이드가 잘 사용되는 것은 아니지만 다른 치료에 저항성이 있는 심한 병변에 대해서는 단기 요법으로 종종 사용된다. 또한 다른 약제를 사용하고 있는 환자에서 급성 악화가 일어날 경우 처방된다. 단기간 사용은 매우 안전하지만 전신적 스테로이드의 사용은 다양한 부작용을 일으킬 수 있다. 2-3주 미만의 사용 시 심리변화, 신경성, 수면장애, 소화장애, 근육 약화, 체액과 나트륨 저류, 식욕 증가와 체중증가, 무월경, 감염의 위험 증가, 여드름, 당내성, 창상 치유의 지연 등이 나타날 수 있다.

4. 스테로이드의 부작용을 줄이기 위한 전략

국소 스테로이드로 인한 부작용의 위험성은 여러 가지 요인으로 인해 발생한다. 약제의 역가, 사용 기간, 약을 바르는 피부 넓이, 약의 형질, 체질량에 비교했을 때의 체표면적, 약의 총사용량, 약을 차단하는 드레싱의 사용, 피부의 구조등이 약의 흡수정도에 영향을 준다. 많은 부작용은 잘못된 약의 사용에서 기인하므로 약을 올바르게 사용하도록 하여 이를 최소화할 수 있다.일반적으로 질환을 조절l할 수 있는 가능한 가장 낮은 역가의 약제를 제일 먼저 사용하고 흡수도가 높은 부위나 소아에게는 높은 역가의 약제 사용을 피해야 한다. 높은 역가의 스테로이드를 처음 단기간 사용한 뒤 병변이 조절되면 낮은 역가의 스테로이드나 다른 약제를 사용하여 유지치료를 한다.

Combination, rotational, sequetail therapy

부작용을 줄이기 위한 좀 더 정교한 방법이다. Combination therapy는 서로 다른 기전을 갖는 약제를 각각 더 적은 용량씩 사용함으로써 상승효과를 얻거나 부작용을 줄이기 위해 시도된다. Rotational therapy는 서로 다른 단일 또는 복합 약제로 바꾸어 가면서 사용하여 독성의 축적을 최소화하려는 것이다. Sequential therapy는 두 가지의 약제를 다른 순서로 사용하여 효과를 최대화하고 부작용을 줄이는 방법이다.

다음은 국소 스테로이드와 함께 효과적으로 사용되는 예이다.

(1) Calcipotriene

비타민 D3 analog로 스테로이드 보다 덜 효과적이고 작용 시간도 느리며 상대적으로 피부에 손상을 준다. 그러나 스테로이드와 복합하여 사용할 경우 건선 치료에 대해 상승효과를 보이고 개별적으로 사용했을 때보다 독성도 감소한다. 상대적으로 불안정하고 다른 많은 국소제재에 의해 불활성화 되므로 스테로이드와 동시에 사용해서는 안 되고 같은 날 사용하는 경우는 아침, 저녁으로 나누어 각각 서로 다른 시간에 바른다.

(2) Tazarotene

스테로이드와 사용 시 건선의 치료에 효과적이라고 알려진 retinoid 약제이다. Combination therapy에 사용할 경우 효과적이나 단일 약제로 사용할 경우 retinoid dermatitis를 유발할 수 있다.

(3) 국소 스테로이드 and phototherapy

Ultraviolet B와 함께 스테로이드 치료를 하면 치료효과가 없다고 알려져 있다. 그러나 psolaren 과 함께 UVA로 스테로이드 치료를 병합하면 병변의 빠른 치유가 나타난다.

(4) 국소 스테로이드와 국소 calcineurin inhibitors (프로토픽, 엘리델)

최근에는 건선이나 아토피성 피부염의 치료로 국소 calcinuerin inhibitor가 스테로이드와 함께 사용되고 있다. 임상 증상의 빠른 회복과 소양증 감소에 큰 효과가 있으며 스테로이드와의 병합은 calcinuerin inhibitor의 침투성을 높일 수 있다. 이상적인 사용은 각 약제의 사용량을 줄여서 부작용의 위험도 감소 시킬 수 있다.

요약과 결론

국소 스테로이드는 건선이나 아토피피부염과 같은 염증성 피부 질환에 널리 사용되는 약제이다. 적절한 약제의 선택은 진단과 환자의 나이, 약제의 사용 부위, 의사의 경험, 환자의 선호경향, 특히 약제의 특질에 의해 이루어 져야 한다. 비록 국소 스테로이드제가 여러 부작용을 일으킬 수 있기는 하나 올바른 약제의 사용은 이를 최소화하거나 방지할 수 있다. Combination therapy에 대한 보다 많은 연구들은 치료 약제의 효능을 극대화시키고 부작용을 최소화하는 데에 기여할 것이다.