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소아에서 아토피피부염 치료제로 사이크로스포린

입력일:2008-05-13 / 조회수:7205 / 추천수:880 / 작성자:한만용

아토피피부염을 치료하다 보면 잘 치료되지 않는 아이들이 있다. 이러한 아이들에게 선택할 수 있는 약물은 제한적이다. 이중 사이크로스포린 약제가 있다. 이러한 약제를 몇 번 쓰면서 경험을 얻고 있는데 한 아이가 이의 부작용을 호소하여 케이스 보고와 문제점을 검토하고자 하였다.

3년 10개월된 여자 환자는 출생 100일 후부터 발병한 아토피피부염으로 개인 소아과에서 간헐적으로 치료 받던 중 4개월 전 수영장과 해수욕장을 다녀온 뒤 증상이 악화되어 치료 받았으나 증상 호전없어 2007년 11월 7일 입원하였다. 입원당시 잠을 못잘 정도로 힘들어했다. 호산구는 12%였고 IgE는 3834 U/mL CAP 검사상 진드기류, 식품류, 우유, 달걀, 콩, 밀 등에 모두 양성소견 보였다. 그외 검사상 특별한 것은 없었다.

환아는 항히스타민과 항생제 투약하였고 입원당시부터 사이크로스포린 (cyclosporin)을 투약하였다.

    문제 1. 사이크로스포린 치료 시 가장 흔한 부작용은 ? 정답으로 가기

      1. 간 독성
      2. 콩팥 독성
      3. 위장관 증상
      4. 종양 발생
      5. 혈액학적 이상소견

외래 추적중에 전신 부종과 눈 주위부종, 혈뇨를 주소로 본원에 내원하였다. 환아는 약물 사용을 중단하고 혈압, 혈액검사와 소변검사, 신 기능 검사를 시행하였다. 소변검사에서 Myoglobin 양성, RBC ; Many 나왔다.

이후 약물 끊고 증상은 바로 소실되었으며 이후 검사 소견에서 이상소견 보이지 않았다. 이후 환아는 다른 약물치료로 증상 조절 중이다.

    문제 2. 사이크로스포린 치료 시 모니터를 할 필요가 없는 사항은 ? 정답으로 가기

      1. 혈 압
      2. 간 기능 검사
      3. 혈청 Creatinine
      4. 혈당 검사
      5. 전해질 검사

아래 내용은 소아에서 아토피피부염 치료에 반응하지 않는 심한 환자에서 사이크로스포린 사용 방법에 대한 리뷰 논문이다. 정혜윤 학생이 정리하였다.

출처 : Dermatology. 2001;203(1):3-6. Cyclosporin for atopic dermatitis in children. Harper JI, Berth-Jones J, Camp RD, Dillon MJ, Finlay AY, Holden CA, O'Sullivan D, Veys PA. Department of Paediatric Dermatology, Great Ormond Street Hospital for Children, London, UK.

초록

    본 논문은 소아 아토피성 피부염에 있어서 사이크로스포린 A의 사용에 대한 가이드라인을 세우기 위해 2000년 4월에 런던에서 개최된 회의 세부 사항이다. 이는 가장 심각한 치료에 반응하지 않는 아토피성피부염에 대해 적용되어야 한다. 잠재적인 부작용의 가능성에서 볼 때 주의 깊은 모니터링이 필수적이며 특히 혈압과 신기능에 있어서 그러하다.

서론

    사이크로스포린은 성인 아토피성피부염 치료제로 최근 여러 나라에서 허가되었다. 그러나 아토피성 피부염은 소아에서 많이 발생하는 병으로 소아에 대한 사이크로스포린의 사용은 아직 허가되지 않았다. 심한 아토피 피부염 소아에 대한 한 연구에서 단기요법과 유지요법을 비교하기 위해 사이크로스포린이 1년 동안 처방되었다. 사이크로스포린는 효과적이었고 환자들은 잘 견디었다. 비록 몇몇의 환아에게서는 단기 요법이 더 적절하였으나 유지요법을 통해서 질환의 좀 더 지속적인 조절이 가능하였다. 혈청 creatinine이나 혈압에서 특이할만한 변화는 보이지 않았다. 아토피 피부염에 이환된 소아에 대한 사이크로스포린의 사용에 대한 추가적인 자료가 필요하다. 사이크로스포린 사용의 증가와 또한 이의 강력한 독성에 대한 관점에서 최근에 연구된 결과와 개별적인 경험에 근거한 가이드라인을 세우기 위한 모임이 개최되었다.

1. 누가 치료를 받아야 하는가

    사이크로스포린는 오직 기존의 기존치료가 효과적이지 않다고 증명된 심각한 아토피 피부염의 환아에서만 사용되어야 한다. 너무나 질환이 심각해 전신적인 스테로이드 처방이 필요한 어린이가 사이크로스포린치료의 좋은 예이다. 사이크로스포린 치료는 추가적 치료이며 국소 치료는 중단해서는 안 된다. 질환의 범위뿐만 아니라 삶의 질에 있어서의 아토피 피부염의 중증도는 사이크로스포린 A로 인한 위험을 정당화 시킬 만큼 충분해야 한다.

2. 누가 치료 해야 하는가?

    치료는 사이크로스포린을 사용해 본 경험이 있는 전문의에 의해서 시행되어야 한다.

3. 특별한 주의를 요하는 적응증

    이미 알려져 있는 사이크로스포린의 부작용을 방지하기 위해서 다음의 질환을 갖고 있는 환자에게는 금기이다.

    신장, 간기능의 이상; 고혈압; 이전의 또는 현재의 종양; 간질; 일차성 또는 이차성 면역 결핍; 임신할 가능성이 있거나 현재 임신중일 경우, 정기적인 모니터를 할 수 없거나 거부하는 경우.

    약물상호작용이나 거부 반응이 있을 수 있기 때문에 다른 질환이 있거나 다른 약물을 복용하고 있는 환자는 주의 깊게 보아야 한다. 국소 스테로이드를 함께 사용하는 것은 금기 사항이 아니지만 다른 면역조절제나 광선치료의 경우는 특히 주의해야 한다. 피해야 할 더 흔한 약물은 다음과 같다. : erythromycin, clarithromycin, itraconazole, NSAIDs.

    포도상구균의 피부 감염은 절대적인 금기는 아니지만 적절한 항생제를 사용해야 한다. Herpes simplex 감염시는 급성감염이 지난 후로 치료를 미뤄야 한다. Molluscum contagiosum 그리고/또는 HPV 감염시에는 조심해서 치료해야 한다.

4. 어떤 기본검사가 수행되어야 하는가

    먼저 환자의 과거력을 조사하여 사이크로스포린의 이미 알려진 악영향에 영향을 받을 정도인지, 악영향에 대한 높은 감수성의 잠재도를 예측해야 한다. 소변 감염력이 그 예가 될 수 있다.

    환자의 아토피피부염의 심각도나 그것이 삶의 질에 끼치는 영향이 사이크로스포린를 사용하는 것을 정당화 시킬 수 있어야 한다. 가능한 급성 감염에 대해서도 주의해야 한다. 충분한 진찰을 시행해야 한다.

    (1) 혈압 : 적어도 두 번을 측정한다

    (2) 신장과 몸무게

    (3) 임파선 비대에 대한 정확한 과거력 여부

    (4) 가임기 여성에서는 임신여부를 확인해야 한다.

    (5) 콩팥기능을 먼저 검사해서 정상임이 확인하여야 하며 적어도 두 번, 또는 3회의 혈청 creatinine 수치가 정상이어야 한다. 소변 검사로 단백뇨를 배제해야 하고 신장 초음파로 선천성 신장기형을 확인할 수는 있으나 필수적인 것은 아니다. 치료가 연장될 수 있거나 반복적인 치료를 하게 되는 환아의 경우 가능하면 기본 GFR 측정을 할 것이 권고되었다. 다른 기본검사로는 혈액 검사, urea, 전해질 검사, 간기능검사, 마그네슘과 uric acid등이 있다.

5. 치료 전에 어떤 상담이 있어야 하는가?

    사이크로스포린 치료에 대한 주의사항과 위험성에 대한 교육은 필수적이다. 문서화되어 정보를 제공해 주는 것이 필요하다. 치료를 시작하기 전 제안되는 치료 기간에 대한 논의가 선행되어야 하며 이것은 사이크로스포린의 치료는 무한정 지속되는 것이 아님을 확인시켜 준다. 다음과 같은 사항에 대한 교육이 필요하다.

    (1) 장기간의 햇빛 노출 피함

    (2) 약국 외에서 시판되거나 한약, 과일 주스 등 어떠한 약물에 대해서도 가능한 약물 상호작용의 잠재성에 대해 전문가와 상의할 필요성이 있음.

    (3) 사이크로스포린 치료기간 동안 지속적인 추적의 필요성

    (4) 응급 상황 시 의료진에 대한 직접 소통 방법

6. 용량, 치료 전략

    세 단계로 나눌 수 있다. 첫 단계는 습진을 빠르게 호전시키 위함으로 초기 용량으로 2회에 나누어 경구로 5 mg/kg/day로 한다. 최고의 효과는 두달 안에 나타난다.

    두번째 단계는 하루에 1 mg/kg씩 감량하여 가장 낮은 용량으로 증상의 호전을 유지시키는 것이다. 대개는 하루 3-4 mg/kg으로 아토피피부염을 조절 할 수 있다.

    세 번째 단계는 갑자기 약을 중단 하는 것이 아니라 점진적으로 줄여가는 단계이다

7. 사이크로스포린 사용이 안전한 기간은 얼마인가 ?

    치료의 핵심은 최저의 효과 용량과 최단기 치료기간이다. 약물의 독성이 이 두가지와 연관되어 있기 때문이다. 최대 6개월까지는 안전할 것으로 보고 있다.

8. 환자의 모니터는 어떻게 해야 하며 언제 용량을 감소시켜야 하는가 ?

    사이크로스포린의 샤용은 주의 깊게 모니터되어야 한다. 혈액검사 ( urea, 전해질, 간기능검사, 혈청 creatinine, 마그네슘, uric acid)를 처음과 처음 8주간은 매 2주마다, 그 이후는 4주마다 시행한다. 환자는 피부 감염을 정기적으로 모니터해야 한다. 혈청 creatinine이 상승하거나 장기 치료가 될 경우 GFR 검사도 권장된다.

    다음의 경우는 25%를 감량한다.

    (1) 혈청 creatinine이 기본보다 30-50% 상승하고 1주일 뒤 재검사에서도 변화가 없을 때

    (2) 혈청 creatinine이 기본보다 50% 이상 상승했을 때

    (3) 1주일에 2회의 혈압측정에서 고혈압의 증거가 있을 때

    (4) 상한선의 2배 이상 간효소의 증가가 있을 때

    다음 방문시 이상소견이 호전되지 않는다면 25%를 더 감량해야 한다. 이상소견이 사라졌다면 치료를 중단할 수 있다.

    오심, 복통, 진전과 잇몸비대와 같은 다른 부작용이 있는지 확인해야 하며 발생하였다면 용량을 줄이고 필요시에는 치료를 중단한다.

    예방접종은 사이크로스포린 치료 중에는 효능이 감소할 수 있으므로 하지 않는다.

9. 장기 사용의 위험성

    신독성과 혈압의 상승 뿐만 아니라 림프종과 같은 악성종양의 증가 위험이 있다. 이 위험성은 작거나 다른 세포독성 약물이나 면역억제제와 비슷할 것으로 보인다.

결론

    사이크로스포린는 절대적으로 심한 아토피성 피부염의 소아에게 사용되어야 한다. 본 가이드라인에 대한 신중한 적용은 사이크로스포린를 이용한 치료를 통해 최대한의 효능(efficacy)을 얻는 동시에 잠재적인 부작용을 최소화하도록 할 수 있어야 한다.

[황숙민]

아토피 피부염에는 국소 스테로이드를 사용해볼 수 있는데 스테로이드 사용에 따른 부작용에 대한 발표가 큰 비중을 차지하였다. 아토피 피부염이란 질환이 약을 써도 자꾸 재발하는 임상 양상을 나타내는 병이기 때문에 부작용이 따르는 약물의 사용 시 주의가 필요하다고 생각된다. 다행히도 대부분의 부작용이 가역적이라고 하며, 증상이 나타날때 고용량을 장시간 투여할 필요는 없다고 한다

[고경민]

기억에 남는 것은 corticosteroid의 부작용에 대한 것이었습니다. 기존에 알고 있던 Local effects와  Systemic effcets에 대해서도 유용한 정보를 얻을 수 있었지만, tachyphylaxis라는 것에 대해서 처음 알게 된 시간이었습니다.  tachyphylaxis가 생리적 유효 성분의 반복 투여에 의해서 반응이 차차 약해지는 현상, 예를 들어 증상완화제만을 과량 사용시 오히려 약효가 떨어지는 것을 말한다는 것을 알게 되었습니다.

[정혜윤]

오늘 수업은 스테로이드를 이용한 기존 치료에 잘 반응하지 않았던 severe한 atopic dermatitis로 인해 cyclosporine 치료를 하였으나, 부작용으로 혈뇨가 발생하여 cyclosporine 사용을 중단하였던 case의 presentation과  steroid-sparing therapy review, cyclosporine의 전반적 내용과 소아의 아토피성 피부염에서의 Cyclosporine therapy에 대한 논문 발표가 있었습니다. 아토피성 피부염 질환의 발생으로부터 스테로이드의 치료, 부작용의 발생과 그에 대한 해결에 이르기까지 다소 복잡하고 긴 과정의 case를 명료하게 정리하여 잘 발표하였고  review 또한 잘 정리 되었던 것 같습니다.

발표를 준비하면서 Cyclosporine의 작용기전과 약력학, 사용시의 유의사항, 가능한 부작용 등을 공부하며 정리할 수 있었고, 교과서나 그밖의 책의 내용만으로는 조금 미흡했던 가이드라인을 관련 저널을 통해 더 학습할 수 있어 좋았습니다.

[윤정규]

이은정 발표 : 아토피 피부염 치료 중 발생한 부작용의 원인을 찾는 과정을 잘 정리하여 인상깊었고 리뷰도 잘 준비되어 도움이 많은 발표였습니다. 발표 속도를 약간 천천히 하면 더 좋을 것으로 생각합니다.

정혜윤 발표 : 기초부터 저널까지 일련의 발표가 짜임새가 있는 발표였습니다. 아주 광범위하게 커버하면서도 자세히 설명하는 부분도 있는 등 완급조절을 잘 하였습니다. 한편으로는 간단히 소개한 부분들도 많아서 그만큼의 학습거리를 남기게 되는 점도 있었습니다.

[이은정]

환자의 case를 정리하는 동안 아토피 환자의 치료 과정을 이해해 볼 수 있는 시간이 되었습니다.  아토피 환자의 치료에 면역억제제와 corticosteroid를 적극적으로 사용하는 동안 발생한 부작용까지 살펴보게 되어 알레르기 질환 치료의 큰 흐름을 볼 수 있었던 것 같습니다. 또한, 비체계적으로만 알고 있던 corticosteroid의 작용과 부작용들에 대해 다시 한번 체계적으로 생각해 볼 수 있었던 시간이 되었고, 발표 후에는 다른 사람들의 질문을 통하여 corticosteroid에 대해 다른 방향으로 생각해 볼 수 있었습니다.

문제 1. 정답 ; 2

    사이크로스포린의 가장 중요한 부작용은 신독성으로 75%환자에서 나타나며 이 독성은 투여 중단의 가장 큰 이유이다. 이외 기술된 모든 부작용이 나타날 수 있다.

문제 2. 정답 ; 4

    사이크로스포린은 부작용 발현을 확인하기 위해 지속적으로 모니터가 필요하다. 모든 사항이 이에 해당되나 혈당은 영향을 주지 않는 것으로 알려져 있다.

 
100자평 쓰기  이름: 입력일:2019-10-16 
 
작성자 : Nityananda
Thanks for that! It's just the awnser I needed.
 
 
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