알레르기 진단 가이드라인은 의과대학생인 최지운과 이한빈이 요약만 번역하였다. 내용을 보면 도움이 안되는 내용도 많지만 어떤 내용은 한 문장으로 부족하여 많은 내용이 필요한 것들이 있다. 이를 다시 정리하고 싶지만 내년 학생들 몫으로 돌리기로 한다.
즉시형 면역반응의 In Vivo 검사 방법
A. 피부반응검사
1. 피부반응검사(단자시험, 피내시험)는 1867년 의사 Charles Blackley가 최초로 시행하였고, 이후IgE 매개 질환의 진단에서 신뢰할 수 있고 저렴한 검사로 발전해왔다.
B. 피부단자시험(Prick/puncture test)
정의
2. 피부단자시험은 다양한 흡입 항원, 식품, 약물, 화학물질에 의해 유발되는 즉시형 과민반응을 확인하는 방법이다.
검사방법
3. 끝이 뾰족한 다양한 도구로 검사한다(hypodermic needle, solid bore needle, lancet with or without bifurcated tip, multiple-head devices).
4. 단자시험 도구를 비교하는 많은 연구가 있었으나 어느 것이 더 큰 장점이 있는 방법은 없었다. 단지 진단 도구마다 팽진 크기의 유의한 차이는 존재한다.
5. 그러므로 어떤 도구를 사용하더라도 잘 숙련된 사람에 의해 시행되면 최상의 결과를 기대할 수 있다.
6. 단자시험의 결과는 일반적으로 연령, 성별, 인종과 무관하나, 2세 이하 어린이와 65세 이상 성인, 미국 흑인 어린이는 해석에 영향을 미칠 수 있다. 2세미만의 피부시험 또한 신뢰도가 높은 것으로 알려져 있다. 피부시험의 양성율은 30대까지 증가하다가 이후 점차 감소한다.
7. 단자시험에 사용되는 알레르기항원은 강력하고 안정적이어야 한다. 알레르겐은 50% glacerin에 저장하고 희석을 하면 0.03% HAS-saline을 사용하여야 한다. 4도 냉장고에 보관한다. 재조합 항원은 특이도가 높고 안전하다. 그러나 민감도는 떨어지는 것으로 알려져 있으나 좀더 많은 연구가 필요하다.
8. 올바른 해석을 위해서는 알레르기 항원과 동시에 양성 대조액(histamine)과 음성 대조액(생리식염수 또는 50% glycerinated human serum albumin-saline)을 사용하여야 한다. 히스타민을 양성 대조액으로 사용하며 histamine base 1 mg/mL = histamine phosphate 2.7 mg/mL와 같다. 보통 히스타민에 의한 팽진의 크기는 2-7 mm 정도이다.
해석
9. 단자시험 결과는 반응성이 최대인 15~20분 사이에 확인하는데, 팽진과 발적의 직경을 mm 단위로 기록하여 양성, 음성 대조액과 비교한다. 평균 지름은 (D+d)/2로 한다. D=가장 길은 직경, d=D의 중간 직경). 검사 적절성을 확인하는 것은 히스타민의 지름의 평균(mean)과 표준편차(SD)를 계산하고 CV(coefficient of variation)=SD/mean을 계산하여 이 값이 30%이내여야 한다. 생리식염수의 팽진 지름은 3 mm이하이고 발적은 10 mm 이하여야 한다. 양성 대조액인 히스타민은 15분 내에
읽어야 하고 알레르겐은 15분-20분에 읽는다.
10. 해석자마다 차이가 크기에 정성적으로 점수를 매기는 방식(0~4+)은 예전에 비해 많이 사용되지 않고 있다. 해석방법은 다양하다. 평균지름 구하는 방법, 면적측정기 사용, 양성 대조액과 비교 등이 있다. 만일 알레르겐 팽진 크기가 3mm 이하이면 음성이라고 하여야 한다.
타당도
11.일상생활에서 알레르기항원에 노출된 환자들은 물론이고, 유발검사(organ challenge test)를 시행한 환자들에서 단자시험의 진단적 타당성을 확인할 수 있다.
12. 단자시험 결과는 알레르겐 노출력과 상관관계를 보이기도 하지만 그렇지 않은 경우도 많다.
민감도, 특이도와 예측도
13. 많은 연구들이 흡입 알레르겐과 식품 알레르겐에 대한 유발검사로 단자시험의 민감도, 특이도를 증명했다.
14.그러나 병력과 비교하면, 단자시험의 흡입 알레르겐과 식품 알레르겐에 대한 임상 예측 능력은 제한적이다. 피부단자시험 양성은 천식 중증도와 연관이 있다. 음성이면 천식 가능성이 떨어지는 환자에서 천식 가능성을 10-20배 줄일 수 있다. 식품 알레르겐을 찾는 피부단자시험에서 우유에서 8 mm 이상, 달걀에서 7 mm이상, 땅콩에서 8 mm 이상이면 100% 진단율을 보이나 나이를 고려해서 접근해야 한다.
제한점
15. 단자시험의 신뢰도는 검사자의 기술, 검사 도구, 피부색, 검사 당일의 피부 반응성, 연령, 검사 시료의 효능과 안정성에 의존한다.
16. 위양성 결과가 (1) 꿀벌에 있는 탄수화물과 교차반응으로 인해 목초류 알레르겐에서 (2) 목초류에 민감한 환자가 그 지역 고유의 식물이 아닌 목초류 검사 시행경우에 나타날 수 있다.
17. 단자시험과 피내시험이 모두 음성이지만 유발검사에서 양성인 경우는 그 표적 장기의 염증반응을 매개하는 대체기전이 있을 가능성을 시사한다. 이는 국소 IgE 분비, IgE-비매개성 또는 비 면역물질 자극에 의한 기관내 화학물질 분비에 의한다.
안정성
18. 단자시험에서 생명을 위협하는 전신반응이 드물지만 일어날 수 있다. 한 명의 환자에서 90 종류의 음식 항원을 한번에 시행한 후 사망한 예가 보고된 바 있다.
C. 피내시험(intracutaneous tests)
정의
19. 피내시험은 피부시험에서 음성인 환자에서 민감도가 의심되는 환자를 찾아내는 목적으로 시행된다. 이 검사는 민감도가 매우 높다.
20. 피내시험은 아나필락시스 환자를 검사하고자 할 때 유용하다 (특히 약물과 벌독에 대한 아나필락시스).
21. 비강유발검사로 비교를 하였을 때, 피내시험의 SET(skin end point titration) 검사가 단자시험과 동등하다.
방법
22. 소량(0.02~0.05mL)의 알레르기항원을 0.5~1.0mL 주사기로 피내에 주사한다.
23. 일반적으로 피내시험의 시작 용량은 단자시험에 이용되는 항원 농도보다 100~1000배 희석된 것이다.
해석
24. 주사하고 나서 10~15분이 되면 팽진과 발적의 크기를 mm로 기록한다.
임상 활용도
25. 페니실린, 곤충 독, 특정 약물(insulin, heparin, 근이완제)에 대한 과민성을 검사할 때에는 단자시험에 비해 진단적 민감도가 크다.
26. 알레르기항원 추출물과 생물학적 알레르기 단위(BAU)의 생물학적 효능을 검사하는데 피내시험을 활용한다.
민감도, 특이도와 예측도
27. 10-2~10-3(wt/vol)으로 희석했을 때, 대부분의 항원에 대해서 피내시험은 유발시험의 반응과 특이 IgE가 혈청 내에서 발견될지 여부를 예측하지 못한다.
28. 유발시험과 비교했을 때 피내시험과 단자시험 사이에 민감도, 특이도, 예측도가 동등한지 판단하는데에는 충분한 자료가 부족하다.
29. 병력과 증상에 기반한 유사한 동등성 비교 연구에서는 10-5~10-6 g/mL (wt/vol)의 피내시험의 SET에서만 피내시험이 단자시험에 필적하는 민감도, 특이도, 예측도를 나타냈다.
30. 피내시험을 임상적으로 이용할 때엔 1:1000의 단일 용량만 사용되기 때문에, 이 농도에서의 예측 정확성은 위양성 결과에 의해 판단하기 어려운 경우가 많다.
제한점
31. 대부분의 항원검사에서 피내시험의 고정된 희석농도(1:1000)는 유발시험를 예측능력이 떨어진다.
32. 치명적인 벌 독에 반응을 보인 환자에서 피내시험이 음성으로 나오는 경우도 자주 있다.
33. 2회 이상 반복적인 페니실린 피내시험은 비록 적은 수이지만 피검자를 페니실린에 감작시킬 수 있다.
안전성
34. 피내시험에서는 즉각적인 전신적 반응이 단자시험보다 흔하다. 6건의 사망이 보고되었다.
35. 피내시험으로 인한 생명을 위협하는 반응을 피하기 위해서는 단자시험으로 미리 스크리닝하는 것이 실용적이다.
36. 단자시험을 이용한 스크리닝을 하지 않으면, 희석액을 더 많이하여(10-5~10-8) 시작하는 단계적인 농도 측정을 시행하는 것을 고려해야 한다. 특히 피검자가 항원에 대해 매우 민감할 것으로 생각되는 경우에 있어서 중요하다.
D. 후기피부반응(Late-phase cutaneous response)
정의
37. 후기 피부반응은 단자시험이나 피내시험 시행 부위에 시간이 지난 후 나타나는 것으로 홍반, 경결, 부종, 감각이상으로 특징지어진다.
원인
38. 후기 피부반응은 면역학적, 비면역학적 활성화에 기인하며고, 많은 항원들에 의해 유발된다.
해석
39. 후기 피부반응은 피부반응검사 시행 6시간~12시간 사이에 판독되어야 하며, 경결 혹은 부종의 평균 직경이나 면적을 기록한다.
임상활용
40. 후기 피부반응의 임상적 의의는 아직 완전히 확립되지 않았으나 몇몇 무작위대조시험에서 후기 피부반응의 크기 감소가 면역치료에 대한 임상적 반응과 유사할 수 있다고 제안하고 있다.
안전성
41. 피부시험의 안전성과 동일한 원리가 후기 피부반응에도 적용된다.
약물 억제제
42. Calcineurin inhibitor, misoprostol, prednisone, azelastine과 같은 약제를 피부반응 검사 전에 투여하는 것은 후기 피부반응을 부분 혹은 완전히 억제할 수 있다.
E. 피부시험 항원 수
43. 피부시험의 시행 횟수와 선택할 항원의 개수는 환자의 연령, 병력, 주거환경, 직업, 활동에 기반하여 정해야 한다. 명백한 임상 증상 연관없이 일상적으로 피부반응검사를 시행하는 것은 타당하지 않다.
유발시험
정의
44. 호흡기계 유발 시험은 임상에서 유용성이 확립되어 의미있는 경우에만 활용한다. 이에는, 특정 기관에 대해 알레르기 항원의 역할이 명백한지 알아볼 때, 임상적으로는 의심되나 피부반응 검사, 특이 IgE 검사에서 음성이 나온 경우 진단을 용이하게 하거나 확진할 때, 치료반응을 평가하고자 할 때, 직업적 노출로 인해 질병이 발생했음을 입증하고자 할 때 시행한다. 시행부위는 병력에 따라 결정 (결막, 비, 기관지, 피부) 한다.
결막유발검사
45. 결막 유발 검사는 눈의 알레르기가 의심될 때 일반적으로 시행되나 코 알레르기를 검사할 때에도 도움이 될 수 있다.
46. 결막 유발 검사는 증상(가려움증)과 객관적 지표들(눈물의 양, 점액의 양, 눈꺼풀의 홍반)로 평가한다.
비강유발검사
47. 비강 유발 검사는 진단이 의심되는 상황이나 치료 효과를 평가하고자 할 때 객관적 증거를 제공한다.
48. 비강 유발 검사의 반응은 주관적 증상과 객관적 지표 (비강 저항, 재채기 횟수, 콧물 내 염증매개물질 측정)로 평가한다.
특이 기관지 유발 검사
49. 기관지 유발 검사는 하기도의 임상 증상과 알레르겐과의 관계가 불명확할 때 이에 대한 측정 수단을 제공한다.
50. 기관지 유발검사 시행에 대한 가이드라인은 다음과 같은 항목들을 포함한다. 검사 전 특정 약물 사용의 보류 , 앞서 실시하는 피부 반응검사, 메타콜린 유발검사를 통한 초기 알레르기항원 용량의 결정, 시작하는 FEV1 baseline, 항원에 대한 노출 양, 기간, 노출 이후 FEV1 측정하는 간격, 후기반응의 주의 깊은 관찰, 보통 유발검사 전날 시행하는 위약-통제 유발검사와의 비교 , 선택적으로 시행하는 24~48시간 이후 메타콜린 유발검사의 반복
직업 관련 유발검사
51.직업관련 유발검사는 의심되는 알레르기항원의 독성, 측정에 사용되는 특별한 기구, 유발 물질의 양 조절(휘발성 물질, 먼지)과 관련해 특별한 주의사항이 요구된다.
평가 방법
52.직업관련 알레르기를 평가하는 임상적으로 유용한 방법은 직장과 직장 밖에서 연속적으로 PEFR나 FEV1을 측정하는 전향적 감시방법으로, 노사 양측의 동의가 있는 경우에 할 수 있다.
A. 상기도, 하기도 염증 표식자
53. 많은 염증 물질이 호흡기와 체액(비강, 유도 객담과 기관지폐포 세척액)에서 검사될 수 있고, 이것들은 특정 질환의 표현형을 정의하거나 중증도를 예측할 수 있다.
54. 호기산화질소(exhaled NO)는 비침습적으로 기도 염증을 측정하는 지표로 흡입용 스테로이드에 대한 객관적 반응을 감시하는 데 유용하다.
55. Breath condensate 분석법은 현재 개발 중인 비침습적 천식 평가 방법이나, 아직은 결과가 고르지 못하게 나와서 좀 더 구체적인 자료가 쌓여야 진단에 이용할 수 있다.
56. 기관지폐포세척액(BAL)은 천식의 표현형을 분류하는데 유용하다. 림프구성 폐포염 소견은 과민성 폐장염(hypersensitivity pneumonitis) 진단을 의심할 수 있는 소견이다.
천식과 유사한 폐쇄성 폐질환
낭성 섬유증(cystic fibrosis)
57.낭성섬유증은 천식과 혼동될 뿐 아니라, 특정 유전적 아형이 천식 위험 증가와 연관될 수 있다.
58. 알파1-항트립신 결핍증의 주된 표현형이 천식에서 나타나지는 않지만, 최근의 연구들에서 젊은 ZZ 상동성 항트립신 결핍 환자에서 천식의 유병률이 높은 것을 증명했다.
세포매개 면역반응을 이용한 진단
A. 피내시험
결핵반응과 recall 피내시험
59. 투베르쿨린 PPD는 항원 recall 피내시험의 원형으로 Mycobacterium hominis와 다른 Mycobacteria 종의 항원에 의해 과민성이 유도된다는 직접적인 증거를 제공한다.
60. 투베르쿨린 피부반응 검사는 표준화된 PPD 0.1 mL를 피내에 주사하며 중간 강도의 투베르쿨린 5 단위로 시작한다.
61. Recall 항원 피내시험은 감염, 암 환자, 이식 전 선별검사, 말기 소모성 질환, 노화에서 세포성 면역을 평가하는 데 이용된다.
62. Recall 항원피내시험 반응이 감소되거나 소실된 것을 무반응(anergy)이라 하고 이것은 특정 질환(혈행성 결핵, 유육종증, 아토피 피부염)에서 빈번하게 발생한다.
기법
63. Recall 항원피내시험에 사용될 수 있는 항원 (현재 이용 가능한 것 3가지 : Candida albicans, Trichophyton mentagrophytes, Tetanus toxoid)을 PPD검사와 동일한 방법으로 피내에 주사한다.
해석
64.지연형 피부 반응의 크기는 항원 투여 48시간 후에 측정하고, 경결의 경계(만질 수 있는 단단한 부위의 가장 큰 직경)를 mm로 측정한다.
65.이전에 항원에 감작되었는지를 평가하기 위한 한번의 검사에서 반응이 5mm 이상이면 양성 반응이고, 2~4mm의 작은 반응도 임상적으로 중요할 수 있다. (PPD를 제외한 항원으로 검사한 경우)
임상 활용도
66. 모든 시험 항원에 대해서 지연형 과민반응이 나타나지 않으면 무반응 상태(anergic state)인 것을 시사할 수 있다.
67. 지연형 과민반응에 대한 피부반응검사의 가장 중요한 용도는 세균이나 진균에 노출된 취약한 인구집단의 역학적 선별검사이다.
68. Recall 항원피내시험이 가장 널리 응용되는 분야는 무반응(anergy)를 탐지하는 것으로, 임상적인 세포매개 면역부전과의 상관성을 보는 것이다.
69. 과거에는 HIV 환자들에서 투베르쿨린 검사의 음성 결과가 활동성 결핵을 배제할 수 있는 소견인지를 결정하기 위해 무반응 검사를 흔히 시행했으나, 최근의 연구결과는 그렇지 않다는 점이 알려졌다. 또한 병기의 결정, 질환의 진행, 치료반응에 대한 지표로도 시행되어 왔다.
민감도, 특이도와 예측도
70. 표준화된 PPD는 활동성, 잠복 결핵감염의 예측인자로 오랫동안 사용되어 왔으나, 취약한 인구집단, BCG 접종, 다른 비정형 mycobateria 종의 교차 감작과 같은 혼란요인이 투베르쿨린 피부반응 검사와 다른 지연형 과민반응 검사의 진단적 정확성에 영향을 미쳐왔다.
제한점
71. 지연형 과민반응의 경결이 보다 오래 지속된다는 점을 제외하면, 후기 피부반응과 지연형 과민반응을 외양상 구분되지 않을 수 있다.
72. 전신적 부신피질 스테로이드의 사용은 지연형 과민반응 검사 결과를 해석할 수 없게 만들지만, 고용량의 흡입성 Fluticasone 28일 치료는 건강한 사람에서 지연형 과민반응을 억제하지 않았다.
73. 활동성 결핵이나 진균 감염이 의심될 때에는 Recall 항원피내시험과 투베르쿨린 검사만으로 진단이 어려운 경우가 있으므로 미생물학적 평가가 필요하다.
74. 몇 가지 새로운 실험실 검사들(예 : 인터페론-감마, PCR)이 BCG 접종을 받은 사람이나 비정형 mycobacteria에 교차 감작된 사람에서 활동성 결핵을 예측하는 데 보다 신뢰할 수 있는 방법이다.
안전성
75. 투베르쿨린 피부 검사 후 아나필락시스를 포함한 즉시형 과민반응이 발생한 사례가 보고되었다.
지연형 세포매개 반응 피부시험 검사 수
76. 지연형 세포매개 과민반응에 대한 피부검사의 종류는 몇가지 밖에 없다. (현재는 투베르쿨린 테스트와 3가지 recall 항원에 대한 무반응 검사만 가능함).
B. 첩포시험
- 첩포시험은 patch test인데, 이곳에서는 epicutaneous test로 하고 이런 종류에 첩포시험을 넣었다. Epicutaneous test를 번역하기 번거로와 그냥 모두 첩포시험으로 정하였다.
역사
77. 1896년 Jadassohn에 의해 도입된 이후 첩포검사는 알레르기 접촉성 피부염(ACD, allergic contact dermatitis)을 확진하는 진단적 방법으로 발전해왔다.
활용
78. 임상적으로 특정한 접촉성 알레르기 유발물질에의 노출이 의심되는 경우 첩포검사가 확진을 위해 이용될 수 있다.
79. 공중보건학적으로 첩포검사는 지역사회에 새롭게 도입된 접촉 항원이 건강에 유해할 가능성을 발견하는 데 유용하다.
기법
80. 가장 흔한 첩포검사 방법은 Finn chamber와 T.R.U.E. (Thin layer Rapid Use Epicutaneous test)검사이다. T.R.U.E. 검사는 FDA 승인을 받은 접촉성 알레르기항원 선별검사이다.
81. 광접촉 민감성(photocontact sensitivity)이 의심되면 적절한 알레르기항원으로 320~400nm 범위의 UV-A에서 광첩포검사(photopatch test)를 시행해야 한다.
해석
82. 전통적 첩포검사에서는 첩포를 48시간 동안 유지한다. 첩포 적용 48시간 후에 결과를 판독하고, 3~4일 후의 추가 판독을 하면 (어떤 경우에는 7일 이후의 추가 판독) 결과의 신뢰도가 높아진다.
83. 현재 첩포검사 결과 해석에 대한 표준은 2개의 국제적인 알레르기 접촉성 피부염 연구집단에서 개발한 판독 스케일이다. The International Contact Dermatitis Research Group과 North American Contact Dermatitis Group
임상 활용도
84. 알레르기 접촉성 피부염이 의심되는 만성 습진 피부염 환자라면 누구나 첩포검사의 적응증이 되지만, 특히 작업 환경에서의 자극성 접촉 피부염(Irritant contact dermatitis, ICD)와 알레르기 접촉 피부염을 확인하는 데 중요하다.
85. 알레르기 접촉 피부염과 연관되는 다른 중요한 노출에는 부신피질 스테로이드를 포함한 국소적 약제 사용, 식물, 화장품, 개인위생제품의 사용이 있다.
86. 계면활성제에 대한 반복적 노출은 자극성 접촉 피부염과 알레르기 접촉성 피부염을 포함, 직업성 피부염의 발생 소인이 된다.
87. T.R.U.E. 검사 패널의 접촉성 알레르기항원 중에서 니켈, 고무는 임상증상과 높은 상관성 (약 75%)을 나타내나 다른 항원들(hydrocitronellal, thimerosal)은 그렇지 않다.
민감도, 특이도와 예측도
88. 첩포검사는 임상적으로 명백히 접촉성 알레르기가 의심되는 환자가 문제와 관련된 화학물질로 검사를 받을 때 가장 효과적이다. 이러한 검사는 검사전 확률(pretest probability)을 검사 후 진단율을 높인다.
89. 첩포검사의 접촉항원에 대한 진단정확도는 다른 생체내, 생체외 검사와 비교될 수 없지만, 첩포검사의 민감도와 반복적인 유발검사 결과 사이의 진단적 일치도는 몇가지 접촉항원에 대해서 입증되었다.
제한점
90. 알레르기 접촉성 피부염 진단에서 전통적인 첩포검사의 주된 한계점은 진단 정확도의 예측인자와 우도비(likelihood ratio)의 측면에서 적합한 진단표준(gold standard)이 없다라는 점이다.
91. 첩포검사의 기술적인 제한점에는 관련된 접촉항원의 포함여부, 적절한 운반체의 사용, 적절한 피부 영역에 대한 적용, 적절한 판독과 해석, 검사를 환자의 특정 노출력과 관련여부가 있다.
92.다른 한계점에는 재현성, 자극 역치에 대한 정보의 부족, 환경 중의 많은 흔한 화학물질에 대한 MEC(최소도출농도, minimal elicitation concentrations)가 있다.
93. 자극물질과 알레르기 반응을 구별하지 못하는 것 때문에 angry back 증후군이 생길 수 있는데, 약 6%에서 발생하며 피부염의 기간이 오래될수록 발생 가능성이 높다.
94. 정확한 감작 물질을 가지고 검사를 시행하였어도 피부염이 발생했던 상황과 같은 조건을 만드는데 실패하면 음성의 결과가 나올 수 있다. (예 : 마찰, 자극성 비누의 잦은 사용, 용매로 손 씻기)
안전성
95. 첩포검사 이후 전신적 알레르기 접촉성 피부염은 드문데, 이것이 생기는 경우는 첩포 검사 반응의 재활성화 때문이다. (예 : 관련 알레르기항원의 경구 섭취, 국소적 부신피질호르몬에 감작된 환자에서 budesonide의 흡입)
96. 이전에 감작된 적이 없는 접촉항원이 첩포검사를 통해 감작될 수도 있다. 이것은 특히 식물성 접촉항원에서 일어난다. (예 : poison ivy, oak, aniline dye)
C. 변형된 첩포시험
정의
97.현재는 전통적 첩포 검사의 두 가지 변형이 사용되고 있다. Atopy patch test (APT)와 Repeated use test (RUT)
기법과 결과 해석
98. APT는 아토피피부염, 호산구성 식도염 환자에서 흡입 알레르기와 음식 알레르기의 진단적 보조 수단으로 시행되고 있다.
99. 식품에 대한 APT는 건조시킨 음식을 수용액에 섞어서 12 mm Finn Chamber에 넣고 피검자의 등에 붙인다.
100. 약제 알레르기 진단을 위한 APT에서는 액체나 가루 약을 유기용매나 수용성 용매에 녹이고, 12 mm Finn chamber에 넣어 피검자의 등에 붙인다.
101. RUT는 weak sensitizer (ROAT), 경피적 흡수가 불량한 물질 (strip patch test), 잠재적인 접촉성 항원의 최소 감작 용량을 결정하는 검사를 위해서 발전되어 왔다.
102. Strip patch test는 첩포를 붙일 부위에 미리 반복적으로 테이프를 붙였다 뗌으로써 물질의 침투를 증가시킨다.
103. ROAT (repeated open application test)는 이전에 시행한 open 또는 closed patch test에서 결과가 나오지 않은 경우 의심되는 접촉항원에 대한 환자의 생물학적 역치 혹은 반응을 결정하기 위해서 고안된 방법이다. (하루 2번 1주일 동안 의심되는 항원을 팔꿈치에 적용).
임상활용도
104. 몇몇 연구에 의하면 APT의 임상적 의의는 아토피 피부염과 호산구성 식도염 환자에서 특정 알레르기항원을 찾아내는데 보조적으로 사용될 수 있다는 것이다.
예민도, 특이도와 예측도
105. 식품에 대한 임상적 알레르기를 예측하는데 있어 APT의 역할은 아직 확실하지 않다.
제한점
106. 식품과 약물 알레르기 모두에서 APT의 표준화가 되지 않은 것이 주요 한계이다.
안전성
107. APT의 목적은 음식과 약물의 비-즉시형 반응을 검사하기 위한 것이지만 아나필락시스의 가능성도 고려해야만 한다. 그 이유는 아나필락시스 유발 가능성이 높은 단백질이나 화학물질의 경피적 흡수가 유의하게 발생할 수 있기 때문이다.
항원 수
108. APT의 적절한 횟수는 일상적으로 행해지고 있지 않아서 아직 정해지지 않았다.
109. 알레르기 접촉성 피부염은 의심하지 않은 물질에 의해서도 흔히 유발될 수 있기 때문에 65 종류의 첩포검사까지 진단에 필요할 수 있다.
즉시형 면역 반응 혈청검사
A. 총 IgE 검사
110. 총 혈청 IgE 농도는 IU/mL나 ng/mL로 기록한다. (1 IU/mL= 2.44 ng/mL)
111. 임상적으로 이용되는 모든 총 혈청 IgE 검사는 WHO 75/502라는 인간 참조치 IgE 혈청으로 교차 표준화 되어있다.
112. 총 혈청 IgE는 임상적 응용의 가치가 별로 높지 않다. 높은 혈청 IgE 농도는 ABPA (allergic bronchopulmonary Aspergillosis)에서 나타나고, 이것의 치료 반응은 연속적으로 IgE를 측정하여 평가한다.
113. 총 혈청 IgE는 항 IgE치료(omalizumab)에 대한 환자의 적합성을 판정하고 초기 용량을 결정하는 데에 필요하다.
B. 알레르겐 특이 IgE 검사
114. 특이 IgE 항체 검사도 WHO 75/502 인간 참조치 IgE 혈청으로 보정되어서 검사보고의 단일한 체계가 가능하다.
115. 이전의 특이 IgE 항체 검사는 WHO 75/502 보정과 함께 양성 대조 혈청으로부터 얻은 internal positive calibration curve를 사용하였다. 하지만 modified specific IgE 검사의 FDA 승인에는 homologous internal control allergic serum을 사용할 것이 요구된다.
116. 단자시험과 비교하였을 때 면역분석법의 정확한 민감도는 50% 미만에서 90% 이상까지 보고되어왔다 (평균 70~75%). 이와 유사한 범위가 유발검사로 증상이 유도된 것과 비교한 경우에도 나타났다.
117. 피부반응검사와 마찬가지로 특이 IgE 검사 결과를 해석할 때에는 병력, 신체검사, 알레르기항원에 대한 노출 이후 관찰되는 증상과 상관시켜야 한다.
118. 상용화된 알레르기 항원 추출물들의 알레르기항원성, 효능, 안정성은 다양하다. 때문에 일반적으로 꽃가루, 아나필락시스 유발 식품, 집먼지 진드기, epidermal, 진균 알레르겐이 독소, 약제, 화학물질에 비해서 단자시험과 특이 IgE 항체검사의 민감도, 양성예측도가 높은 경향이 있다.
119. 특이 IgE 항체 검사 해석에서는 다음과 같은 변수들을 고려해야 한다.
알레르기항원의 결합 친화력, solid phase system, 교차 반응하는 당과 단백질, 특이 IgG 항체, 높은 총 혈청 IgE (>20,000 IU)
120. Multiallergen test로 아토피 상태를 가려낼 수 있고, 이후 보다 확실한 검사가 필요하면 알레르기항원 특이 검사를 시행한다. (Multiallergen test : 15개 항원까지 한번에 검사)
121. 특이 IgE 면역분석법은 어떤 상황에서는 확진검사로 추천되지 않는다. 이에는 신생아 제대혈에서 측정된 경우, 독이나 페니실린에 대한 아나필락시스 예측 등은 불완전한 결과를 제시하고 있다.
122. 특이 IgE 면역분석법은 다음과 같은 특별한 임상적 상황 하에서 피부반응 검사보다 선호될 수 있다. 광범위한 피부 질환, 피부반응검사를 억제하는 치료를 받고 있는 환자, 비협조적 환자, 병력상 피부반응 검사시 아나필락시스 위험이 높을 거라 추정되는 경우.
123. 특이 IgE 결합 억제에 의한 알레르기항원 특이도의 결정은 특이 IgE 검사의 독특한 특성이다.
124. 다양한 알레르기항원 분석법을 사용한 자동화 시스템들이 빠르게 발전하고 있다. 이들 중 10개 알레르기 항원 측정을 동시에 하는 것이 FDA 승인을 받았다.
C. 알레르겐 특이 IgG와 subclass
125. 알레르기항원에 대한 특이적 IgG는 면역확산법(immunodiffusion)이나 면역흡수법(immunoabsorption)으로 측정할 수 있다.
126. 우유에 대한 면역 확산 항체들은 Heiner 병과 관련 있다. Heiner 병은 유아에서 폐침범을 보이는 비 IgE 관련 질병이다.
127. 식품 알레르기를 위한 IgG와 IgG subclass 항체 검사는 임상적 관련성도 없으며, 유효하지 않고, 충분한 정도관리도 부족하기 때문에 시행되지 않아야 한다.
128. 비록 수많은 연구가들이 독물 면역 요법 중에 IgG4의 증가를 보고하고 있지만 독물 면역 요법의 치료적 효율성에 대한 IgG4의 예측치의 확인과 유효성이 아직 증명되지 않았다.
D. 알레르겐 특이 IgE 농도
129. 여러 아나필락시스를 일으킬 수 있는 음식들 (땅콩, 계란 흰자, 우유, 대구)에 대한 특이 IgE의 확률분포가 이중 맹검 경구 유발 검사에 의해 검증되어 임상적 예민도가 정의되었다. 이런 유사한 관계가 여러 호흡기 알레르기 항원에서도 정의되었다.
E. 알레르겐 표준화의 실험실 방법
130. 비록 주 알레르기 항원 결정인자에 의해 방사선면역확산법 또는 억제면역측정법으로 알레르기 항원이 표준화되었지만 FDA는 대신에 BAU를 선택하였다. 시험관내 분석 기술들은 알레르기 항원과 항원사이 가변성이 존재하고 많은 혼란의 원인이 되었기 때문이다.
F. 히스타민과 류코트리엔 검사
131. 알레르기 항원과 함께 배양 후 호염기구로부터 히스타민과 류코트리엔 분비를 측정하는 것은 시험관내 알레르기 연구를 위한 가치있는 연구 방법이다.
132. 히스타민과 류코트리엔 C4를 위한 몇몇 민감한 면역측정법들은 최근 이용가능해 졌으며 이러한 매개물질량을 다양한 생물학적 액체에서 측정하고 전혈, 호염기구, 비만세포, 다른 배양세포로부터 분비를 측정할 수 있게된 의미 있는 기술적 진보와 관련 있다.
133. 의심되는 아나필락시스 이후 24시간 소변 표본에서 히스타민과 N-메틸 히스타민 대사산물이 측정될 수 있다.
G. 혈장 Tryptase
134. 아나필락시스 후 4시간 안에 혈청 베타형 트립신분해효소를 얻어야만 한다.
135. 전신성 비만세포증을 가진 환자에게서 혈청 트립신분해효소의 복합 α, β 종이 증가되어있다.
H. 호산구, 호산구 분비 물질
136. 체액내 호산구는 알레르기 비염, 알레르기 천식과 호산구성 기관지염의 진단과 대단히 높은 관련성을 보인다.
137. 체액내 증가된 호산구성 물질들 (예: ECP) 와 화학유인물질들 (예: eotaxin)은 알레르기 염증 질환의 지표가 된다.
I. 호염기구 자극 검사
138. 유세포분석기(flow cytometry)를 이용한, CD63과 CD203c의 표현을 측정하는 호염기성 활성도 측정법은 많은 IgE 매개 질병에서 평가되고 있다.
세포매개 면역 반응 혈청검사
A. 배경
139. 림프구 기능을 정량하는 시험들은 림프구의 (1) 증식 (2) 염증 매개자, 싸이토카인, 케모카인의 생산 (3) 세포독성 반응의 준비 (4) 면역 반응의 조절 능력을 측정한다.
140. 림프구의 증식 반응은 불특정 유사분열물질 (예: 식물적혈구응집소(phytohemaggutinin), 콘카나발린 A(concanavalin A), 억새풀분열제(pokeweed)) 또는 특정 수용성, 세포 결합 항원에 의해 평가될 수 있다.
141. 불특정 유사분열물질이 아닌 시험관내 어떤 수용성 항원들에 대한 증식 반응은 생체내 지연성 과민반응과 연관된 것으로 보여진다. 그러나 지연성 과민 조직 반응의 발병기전에서 시험관내에서 측정된 림프구 증식의 역할은 불분명하다.
142. 다양한 세포에서 생산되는 싸이토카인 (IL-1에서 IL33까지)과 성장인자들은 당단백질로 특정 표면 수용체와 상호작용을 통해 다른 세포의 활성을 변화시킬 수 있다.
143. 케모카인은 많은 면역, 비-면역 세포에서 분비되는 작은 (8에서 10kDa) 단백질로 지연성 피부반응을 포함하여 염증, 면역 반응에서 중요한 역할을 한다.
144. 싸이토카인과 케모카인은 알레르기 염증에서 중요한 역할을 하며, 표현형 표지자로 평가되고, 과민성 질환의 감별 진단에도 중요한 역할을 한다.
B. 방법
145. 세포 매개 면역의 다른 생체활성 지표들로 세포독성분석법(cytotoxic assay), 혼합림프구배양, 대식세포유주저지시험(macrophage inhibition)이 있다.
146. 대부분의 싸이토카인과 케모카인은 상업적인 ELISA와 ELISpot 면역측정법에 의해 측정될 수 있다.
요약문 147. 세포매개 면역과 특히 관련있는 염증성 싸이토카인과 케모카인은 interferon-γ, IL-12, tumor necrosis factor α (TNF-α), IL-16, MIF, macrophage inflammatory protein 1 (MIP-1), MCP 1, 2, 3 이다.
C. 세포면역 스크리닝 검사
148. 간단하고 비용효율적인 검사방법은 (1) 림프구 절대수, (2) CD4+ T 세포의 절대수, (3) CD4+/CD8+ 비율이다.
D. 다른 면역 진단 검사법
149. 비 IgE, 비 세포매개성 임상적 면역 질환들의 조사에 있어 비정상적인 적응면역반응, 선천면역 반응을 표시하는 시험들이 필요할 수 있다.
E. 면역 매개 Gammopathies
150. 비정상적 혈청, 소변 단백질들 - 한랭글로불린을 포함하여 - 은 여러 비정상 면역 증후군들과 관련 있을 수 있다.
F. 면역 염증의 비특이 진단
151. 면역 기능에 의한 염증성 결과들은 비특이적인 검사들 - CBC, 전혈구계산, ESR, CRP, 다른 급성기 반응 물질들 - 에 의해 발견될 수 있다. 여러 상황에서 중성구와 대식세포의 기능측정법이 염증 반응의 위치를 나타내는데 필요할 수도 있다.
G. 보체 활성화
152. C3, C4의 감소로 나타나는 보체 활성화정도의 평가는 보체 부족, 약물 반응 또는 면역 복합체의 존재 - 혈청 한랭 글로불린 증가, C1q 결합 - 를 가리키는 것일 수 있다.
F. 자가면역
153. 자가항체검사는 콜라겐 혈관 질환, 혈관염, 세포독성 질환의 진단에 있어 중요한 보조적 진단을 제공한다.
입증되지 않은 검사법
154. 진단적 유효성의 증거가 없는 검사방법들은 다음과 같다. - 세포독성 검사, 유발 중성화 검사, 전기 피부 검사, 응용 운동학, 홍채학, 모발 분석, 음식 특이 IgG, IgG4, IgG/IgG4 항체 검사 -
알레르겐
A. 일반사항
155. 비록 북미 흡입 알레르겐은 식물학적, 생태학적으로 다양한지만 식물학자, 균류학자가 포함된 여러 전문가 집단에서 Thommen의 원리를 기반으로 하여 북미에서 36가지 핵심 알레르겐을 선택하였다.
156. 개별 환자에 있어 시험 알레르겐의 선택은 과거력, 진찰소견, 의사의 지식, 훈련, 경험에 의한다.
B. 피부시험 형식
C. 특이 알레르겐 종류
꽃가루
158. 임상적으로 유용한 꽃가루의 선택에 있어 좋은 지침은 공기 중에 광범위하게 존재하고, 그러한 꽃가루가 순환하는 공기에 존재하는 것이 기대될 때 매년 정기적인 계절마다 동반하는 알레르기 증상들이 있는 것이다.
곰팡이
159. 단독 곰팡이 시험 시약의 임상적 의미는 중요한 교란요인들 - 채취 방법, 배양 조건, 비 배양종, 포자, 균사, 선택적 생태적 지위 사이의 알레르겐 차이 - 때문에 확인하기 어려울 수 있다.
160. 임상적 목적으로, 곰팡이는 실외 - Alternaria, Cladosporium 종 -, 실내 - Aspergillus, Penicillium 종 -, 실내외 - Alternaria, Aspergillus, Penicillium 종 - 으로 특징짓는다.
곤충독과 진드기
161. 5가지 벌목 독물 추출물이 꿀벌, 노랑벌, 노랑 호박벌, 흰얼굴 호박벌, Polistes 말벌에 대한 아나필락시스 반응의 평가를 위해 이용가능하다. 불개미침 알레르기 반응을 위해 현재 이용 가능한 진단 시약은 전신추출물이다.
162. 주된 흡입 진드기, 곤충 알레르겐은 여러 종의 집먼지 진드기와 바퀴벌레를 포함한다.
표피(epidermal)
163. 동물과 관련된 임상적 예민성은 대부분 가정의 애완동물 - 고양이, 개, 새 - 와 검사실 동물 - 설치류, 토끼 - 과 관련이 있다. 특정 검사는 적절한 동물 노출력에 의해 선택된다.
식품
164. IgE 매개 임상적 민감성을 위한 식품 검사의 선택은 보통 음식 일기에 의해 도움 받을 수 있다.
항생제나 화학물질
165. 만약 약물, 생물제제, 화학제제에 대한 이용가능한 상업적인 피부 시험 검사법이 없다면 적절한 임상적 환경하에서 전문화된 의료 기관에 그러한 시험들을 준비하고 시행한다. 이런 시험들의 유효성은 하나하나 개별적으로 결정된다.
직업성 알레르겐
166. 300개 이상의 저 분자량, 고 분자량의 직업적 알레르겐이 확인되었다. 이러한 물질에 대한 시험 시약들은 일반적으로 전문화된 직업 알레르겐 기관에서 이용가능하다.
다양한 식물 군
167. 다양한 식물 또는 식물 관련 단백질 또는 당단백질이 전신적 알레르기 증상들과 관련 있을 수 있다.
접촉성 알레르겐
168. 화학물들, 식물 수지들, 지질 성분들이 알레르기 접촉성 피부염의 주된 원인들이며 확인을 위해 첩포 검사가 필요하다.
D. 교차반응의 일반적 사항
169. 나무, 풀, 잡초 화분 사이의 교차반응의 특정한 패턴에 대한 지식은 효율적인 시험 시약들의 패널을 준비하는데 필수적이다.
170. 비록 관련된 꽃가루들 사이의 교차반응은 보통 특정 항원 결정체에 의한 것으로 생각되나 식물 프로필린(profilin)에 의한 더 광범위한 교차반응이 일어나며, 탄수화물 결정자에 의한 교차반응이 또한 존재할 수 있다.
171. 곰팡이에 대한 교차반응 자료는 극히 부족하다.
E. 흡입 알레르겐 평가
172. 피부 단자 시험은 꽃가루 노출에 의한 비강 알레르기 증상들을 예견하는데 피내 시험보다 우월하다.
173. 피부 단자 시험은 고양이 알레르겐 노출에 의한 알레르기 비염, 알레르기 천식을 예견하는데 피내 시험보다 우월하다.
174. 피부 단자 시험은 고양이 알레르겐 노출에 의한 알레르기 비염, 알레르기 천식을 배제하는데 사용될 수 있다.
175. 알레르겐 교차반응과 지역 공중생물학에 대한 지식은 적절한 알레르겐을 선택하여 피부, 특이 IgE 시험에 필요한 알레르겐의 수를 최소화하는데 중요하다.
176. 일반적으로 피부 단자시험은 흡입 알레르겐에 대한 감수성을 확인하고 임상적 알레르기를 확인하는데 더 예민하다. 하지만 특이 IgE 분석법 - 잘 정의된 정량화된 역치를 사용한 - 또한 알레르겐 노출 후 양성 호흡 반응을 예측할 수 있다.
177. 특이 IgE 그리고/또는 피부 시험 단독에 의한 직업적 물질에 대한 민감도의 증명은 직업성 천식의 진단을 내리기에 불충분하다.
178. 잘 준비한 직업성 질환유발 단백질 알레르겐을 가지고 시행한 피부 단자 시험은 적절한 예민도 - 피부 시험 결과 음성, 3mm 팽진 직경, 은 임상적 알레르기를 배제할 수 있다. – 를 가진다.
179. 직업성 천식이 의심되는 노동자들의 정기적 평가를 위해 일련의 검사들의 신뢰성을 고려해야 하기 때문에 이전에 특이 IgE 분석법과 피부 시험의 화학적 IgE 매개 민감도를 찾기 위한 시험 성능 특성들은 표준화된 항원들과 분석 프로토콜을 사용하여 관리된 연구들에서 유효성과 재현성을 보여야만 한다.
180. 의심되는 직업 관련 천연 고무 라텍스 알레르기를 위한 평가가 필요한 환자에게 있어 미국식약청 승인 특이 IgE 상승의 소견보다 작업장에서 사용되는 라텍스 추출물을 통한 피부 단자 검사 양성이 더 선호된다. 피부 단자 검사가 더 높은 예민성을 가지기 때문이다. 라텍스 알레르겐이 원인이 된 IgE 매개 알레르기 또는 천식에 있어 신뢰성 있는 작업장에서 사용되는 라텍스 알레르겐 추출물을 통한 피부 단자 검사의 음성의 가능성은 거의 없다. 시험관내 특이 IgE의 상승은 작업장
사용 라텍스 알레르기를 확인하는데 사용할 수 있으나 음성의 결과가 알레르겐 민감도를 배재할 수 있는 것은 아니다.
F. 식품 알레르기 평가
181. 환자의 음식에 대한 유해 반응을 평가하기 위한 이용가능한 일차적 도구들은 섭취 기록을 포한한 과거력, 이학적 검사, 피부 단자 검사, 음식 특이 IgE 항체 검사, 시험적 배제 섭취 시험, 경구 음식 유발 검사등이 있다.
182. 증상이 나타난 시간 대에 자세한 음식 섭취 기록이 질환의 원인이 될 가능성이 있는 음식을 판단, 특정 음식을 확인하고 잠재적인 면역병태생리를 결정하는데 필수적이다.
183. IgE 항체 관련 식품 알레르기의 평가와 관련하여 식품 특이 IgE 항체를 위한 검사로 단자 검사와 혈청 검사가 포함된다. 일반적으로 이러한 검사들은 높은 예민도 (85%)와 중등도의 특이도 (약 40%-80%)를 보이므로 특정 음식이 의심되는 경우 사용되는데 적합하다. 가능한 원인을 고려하지 않고 무차별적인 선별 검사로는 적합하지 않으며 일반적으로 그러한 목적으로 사용되지 않아야 한다.
184. 음식에 대한 피내 검사는 잠재적으로 위험하고 과도한 예민성과 위양성 검사 결과의 가능성이 증가하므로 추천되지 않는다.
185. 유아와 어린이에게 시행된 연구를 기반으로 식품 특이 IgE 항체의 높은 농도가 증가 - 단자 검사시 팽진 크기가 커지거나, 식품 혈청 특이 IgE 항체의 높은 농도 - 될수록 임상적 반응에 대한 위험도가 증가하는 것과 연관된다.
186. 제한식이는 증상이 자주 발생하며 오래된 증상을 가진 질환이 음식 조절로 증상이 호전여불르 확인하는데 도움이 될 수 있다.
187. 단계적인 경구 식품 유발 검사는 식품에 대한 유해 반응을 진단하는 유용한 수단이 된다.
188. 수많은 추가적인 진단 검사 - APT, 특정 항원결정체에 결합하는 IgE를 위한 검사 –들은 아직 연구 중이다.
189. 식품 특이 IgE 항체를 위한 검사의 적절한 선택, 이용과 해석은 질환의 역학과 면역병태생리를 고려해야 하며, 특정 음식에 의한 것인 가능성을 추정하고, 검사 시행가능성이나 제한점에 대한 이해가 있어야 한다.
G. 곤충 독 알레르기 평가
임상 적응증
190. 전신적 반응의 과거력이 있는 환자에게 진단적 피부시험, 특이 IgE 검사는 곤충 독에 대한 임상적 감수성을 확인하는데 사용된다.
191. 비록 진단 검사가 곤충 독의 종 특이성을 확인할 수 있지만, 반응의 심각도를 예견하는데는 신뢰할 수 없다.
곤충 독 진단 시약
192. 피부 시험 시약들로 꿀벌, 말벌(Polistes), 땅벌(vespula) 항원들이 상품화 되어 있다.
193. 남미 원산의 불개미 침 알레르기의 평가를 위한 이용가능한 피부 시험 시약은 표준화되지 않은 전신 추출물이다.
194. 벌독에 아나필락시스의 과거력이 있는 경우 예비 단자 시험 결과가 음성일 때 이용가능한 독물의 5가지를 용량 반응 프로토콜(1 ug/mL [wt/vol]까지)에 따라 피내시험을 일반적으로 시행한다.
195. 미국 식약청 승인 특이 IgE 측정법은 벌독 피부 시험에 비해 유사한 특이도를 보이나 민감도에서 떨어진다.
곤충 독 시험
196. 역설적으로 곤충 독 피부 시험에 음성반응을 보인 곤충 알레르기 환자들의 16%까지 현재 이용 가능한 시험관내 특이 IgE 검사에서 양성을 보이고 있다.
197. 피부 그리고 시험관내 검사에서 모두 음성을 보인 환자들의 1%에서 실외에서 쏘인 후 아나필락시스를 경험하였다.
198. 최근 데이터에 의하면 곤충 독에 쏘인 후 6주까지 지속되는 피부 시험 불응기가 나타났다.
피부시험, 특이 IgE 보완성
199. 피부 시험과 혈청 특이 IgE 검사의 예측 불일치로 인하여 곤충 독 유발 전신 반응의 과거력이 확실한 환자에게 있어서 두가지 방법 모두에 의해 평가되어야 한다.
교차반응
200. 곤충 독 중 교차 알레르기 항원성은 (1) 말벌 독물들 중 많고 (2) Vespid와 Polistes 사이에 다수 있고 (3) 꿀벌과 말벌 사이에 드물게 나타나고 (4) Yellow Jacket과 불개미사이에 매우 제한적으로 나타난다.
검사 항원 개수
201. 곤충 독 예민도가 의심되면 초기 단자 시험에 이어 피내 시험을 연속 종말점 적정법으로 시행하는 것이 필요할 수 있다.
202. 곤충 독 피부 시험은 초기 음성 결과가 나온 환자들에 있어 진단을 확진하기 위하여 3 내지 6개월의 간격을 두고 1번 또는 2번 반복될 수 있다.
유발검사
203. 피부시험 또는 특이 IgE검사에 음성이 나왔다고 하더라도 진단이 대단히 의심스러운 경우 살아있는 곤충 침 유발 검사는 임상적 예민도를 확인해 줄 수도 있다. 그럼에도 불구하고 의심되는 곤충 독 알레르기 환자 대부분은 생침이 필요하지 않다.
H. 약물 알레르기 평가
204. 많은 고분자량 물질과 몇몇의 저분자량 물질에 의해 유발된 약물 특이 IgE 항체들에 대한 평가는 진단을 확인하고 이후 IgE 관련 반응들 - 아나필락시스, 두드러기 - 을 예측하는데 매우 유용하다.
205. 즉시형 피부 시험과 특이 IgE 항체 시험 모두 세포독성, 면역 복합체 또는 세포매개 약물 유발 알레르기 반응에 진단적이지 않다.
206. 비-IgE 매개 약물 알레르기를 위한 특이 검사 시험은 제한적이다.
207. 아토피 첩포 검사, 림프구 증식 검사, 호염기구 활성 검사들은 약물 알레르기에 대해 추가적인 진단 검사 방법이다. 약물 알레르기 환자들의 평가에 있어 이러한 방법들의 임상적 유용성을 확인하기 위해 추가적인 연구가 진행되어야 한다.
208. 다단계 투여 (시험 용량)는 약물이 투약 시 안전한지를 결정하는 과정이며 주어진 약물에 알레르기를 원치 않는 환자를 위한 것이다. 탈감작과는 다르게 다단계 투여는 약물에 대한 면역 반응을 변화시킬 수는 없다.
209. 아토피 첩포 검사, 림프구 증식 검사, 호염기구 활성 검사들은 약물 알레르기에 대해 추가적인 진단 검사 방법이다. 약물 알레르기 환자들의 평가에 있어 이러한 방법들의 임상적 유용성을 확인하기 위해 추가적인 연구가 진행되어야 한다.
페니실린
210. 페니실린 피부 시험은 제공된 IgE 매개 페니실린 알레르기 평가 방법들 중 가장 신뢰성 있는 방법이다. 주 항원 결정인자와 보조 항원 결정인자 모두 사용하여 시행되었을 때 즉시형 반응에 대한 페니실린 피부 시험의 음성 예측치는 100%에 접근하여 반면 양성 예측치는 40%에서 100% 사이이다.
211. Penicilloyl-polylysine과 페니실린 G를 사용한 페니실린 피부 시험은 페니실린 알레르기를 평가하는 데 있어 적합한 음성 예측치를 가진다.
212. 주 항원 결정인자, 보조 항원 결정인자로 시행된 페니실린 피부 시험 음성 환자들은 페니실린을 투약 받을 수 있고, 사용된 피부 시험 시약들과 반응력에 따라 처음 용량은 낮은 용량으로 시험 투여를 통해 주어질 필요가 있을 수 있다.
213. 유효한 피부 시험 시약이 없는 경우 페니실린 알레르기의 과거력이 있는 환자에 대한 접근은 생체내 또는 시험관내 유효한 이용 가능한 진단 검사가 없는 다른 항생제의 경우와 유사하다. 치료적 선택들은 (1) 대체 항생제를 처방, (2) 다단계 투여를 시행, (3) 페니실린 탈감작을 시행하는 것들이다.
14. 반합성 페니실린에 반응이 있는 환자들인 경우 관련된 항생제와 페니실린 결정인자에 대한 피부 시험이 고려되어야 한다.
다른 항생제
215. 페니실린이 아닌 다른 항생제에 대한 IgE 매개 알레르기 평가 방법들중 충분한 예민도를 가진 유용한 진단 검사들이 없다.
216. 다른 항생제들의 비자극성 농도 피부 시험은 표준화되지 않았다. 피부 검사 결과 음성은 즉시형 알레르기의 가능성을 배제하지 못한다. 피부 검사 결과 양성은 약물 특이 IgE 항체의 존재를 예견하게 하나 예측치는 알려져 있지 않다.
아스피린과 비스테로이드성항염증제(NSAID)
217. AERD (Aspirin-exacerbated respiratory disease)의 추정 진단은 과거력에 의해 내려질 수 있다. 그러나 몇몇 환자들의 경우 아스피린 유발 검사가 정확한 진단을 위하여 고려될 수 있다.
218. NSAID에 대한 두드러기, 혈관부종, 아나필락시스 반응은 명백히 AERD에 대한 반응과는 다른 약물 반응이다. AERD 반응과는 다르게 NSAID에 대한 아나필락시스 반응은 보통 약물 특이적이고 환자가 전형적으로 다른 구조의 NSAID에 내성을 가지고 있다.
수술 전후 아나필락시스
219. 피부 시험은 수술 전 후의 아나필락시스를 진단하는데 유용하다. 피부 시험을 사용될 마취 약물을 선택하는데 사용된다면 마취에 대해 재발되는 아나필락시스의 위험도를 낮춘다.
화학요법
220. 피부 시험은 Taxane 유발 아나필락시스 반응의 경우에는 도움이 되지 않는다.
221. Carboplatin에 대한 피부 시험은 좋은 예측치를 보인다.
222. 치료 전 Asparaginase에 대한 피부 시험은 추천된다. 하지만 피부 시험이 반응의 위험이 있는 모두 환자들을 확인해 주진 않는다.
국소 마취제
223. 국소 마취제에 대한 알레르기의 진단을 위한 피부 시험은 위양성 반응 때문에 제한적이다. 국소 마취 알레르기의 진단을 위한 표준 검사는 유발 투여이다.
스테로이드
224. 전신적 스테로이드 알레르기에 대한 피부 시험의 특이도와 예민도에 대해서는 알려진바 없다. 피부 시험 검사 음성인 경우 스테로이드와 관련된 알레르기가 보고되었다.
첨가제와 보존제
225. 첨가제에 의한 대부분의 알레르기 반응에 대해 피부 시험은 진단적 가치가 없다. 위약 대조 경구 유발 검사가 필요하다.
I. 접촉성 피부염의 평가
226. 접촉 피부염은 알레르기 전문가와 피부 전문가가 접하는 흔한 피부 질환이다.
227. 접촉 피부염의 임상적 진단의 첫 번째 접근은 알레르기 접촉성 피부염과 자극성 접촉 피부염을 구별하는데 있다.
228. 접촉성 피부염의 염증 부위들은 알레르기 접촉성 피부염 또는 자극성 접촉 피부염 기전의 결과로 나타난다. 접촉 물질에 대한 반응에 영향을 주는 인자들로 물질 그 자체와 환자, 노출의 유형과 정도, 환경이 있다.
229. 접촉물에 대한 조직 반응은 접촉 두드러기인 경우만 제외하고 주로 세포 면역 기전에 의해 나타난다.
230. 자극성 접촉 피부염은 보통 비-면역성, 직접적인 조직 반응의 결과로 나타나며 알레르기 접촉성 피부염과는 명백히 구별된다.
231. 알레르기 접촉성 피부염의 진단은 발진이 임상적으로 나타남으로써 의심하며 의심 물질의 노출력이 있어야 하며 이후 가능하다면 첩포 검사에 의해 확인되어야 한다.
232. 알레르기 접촉성 피부염 진단에 있어 피부염의 피부 위치가 상당히 중요하다. 이것은 사는 곳과 지역 분포가 알레르기 항원과의 접촉 여부를 반영하기 때문이다.
233. 첩포검사는 알레르기 접촉성 피부염을 확진하기 위한 표준화된 진단 검사 방법이다.
234. 첩포 검사는 알레르기 접촉성 피부염이 의심되는 경우 만성적, 소양성, 습진, 태선화 피부염의 어떤 환자에게도 시행할 수 있다.
235. 첩포 검사 결과는 경구용 스테로이드에 영향을 받을 수 있으나 항히스타민제에 의해서는 영향을 받지 않는다.
236. 첩포 시험 결과의 판독과 해석은 국제 접촉 피부염 연구 모임 /북미 접촉 피부염 연구 모임에 의해 개발된 원칙을 따라야 한다.
237. 96시간 이후의 판독이 필수적일 수 있다. 관련 알레르기 항원의 30%가 48시간 판독에서는 음성이나 96시간 이후에는 양성이 되기 때문이다.
238. 비-표준화된, 맞춤 첩포 검사가 환자의 노출력에 따라 필요한 경우가 많다.
239. 근거 중심 원리들을 사용한 진단적 첩포 검사에 대한 문제 중심 접근은 무작위 첩포 검사 접근 보다 임상적 알레르기 접촉성 피부염을 더 많이 확인할 수 있게 한다.
240. 몇몇 시험관내 시험 절차가 알레르기 접촉성 피부염의 진단을 위하여 연구되고 있다.
241. 접촉 피부염의 감별 진단은 많은 요인들에 의해 영향을 받는데 병변의 임상적 모습, 피부염의 분포, 관련된 전신적 증상들이 있다.
242. 직업성 접촉 피부염은 작업장 노출이 원인되거나 악화 요인이 되는 염증성 피부 질환이다.
243. 직업성 접촉 피부염의 원인과 악화와 관련된 정립된 7가지 일반적으로 받아들여지는 기준들이 있다.
244. 의료인들 중 라텍스 장갑의 자연 접촉에 대한 면역반응의 결과로 알레르기 접촉성 피부염이 나타날 수 있다.
245. 식물 노출에 의한 알레르기 접촉 피부염은 그 식물 종의 이전 접촉에 의해 유발된 특이 세포 매개 과민성의 결과이다.
246. 접촉 피부염은 주로 국소 처방약 - 라놀린, 파라아미노 안식향산 (PABA), caine derivatives, 항히스타민제, 요오드클로르히드록시퀸, NSAID, 코르티코스테로이드 - 노출과 관련 있다.
247. 국소 스테로이드에 의한 알레르기 접촉 피부염은 의심되는 접촉 피부염 환자들의 5%까지 나타날 수 있다.
248. 알레르기 항원과 자극성 물질의 동시 노출은 이들 물질사이의 상호작용으로 부가적, 상승적 알레르기 접촉성 피부염 반응이 생성될 수 있다.
249. 손 피부염에서 세정제의 역할은 피부 장벽을 부술 수 있는 능력의 반영이다.
250. 알레르기 접촉 피부염은 아이들에서 임상적으로 중요한 문제이다.
참고문헌
Allergy diagnostic testing: an updated practice
parameter. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008 Mar;100(3 Suppl
3):S1-148. 원문보기
증례
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