증례 8. 만성 부비동염의 치료 – 항생제의 선택

이번 증례는 2008년 12월 31일 수요 모임 건이다. “증례 6. 만성 부비동염의 치료”를 읽고 한 소아과 선생이 나에게 좀더 구체적인 정보를 원하는 메일을 보냈다. 이번 증례는 메일 받은 것을 그대로 논의의 대상으로 사용하고자 한다. 항시 환자를 보면 복잡한 질문을 스스로에게 하게 되는데 이러한 궁금증을 내가 하고 싶었는데 다른 선생이 먼저 질문을 해서 스스로 답안을 찾아보았다.

질문이 까다로우면 단답식 답안지를 낼 수가 없다. 그러므로 답안지가 길어지었다.

 1. 위와 같은 경우 macrolide 3개월 사용을 말씀하셨는데 보호자와의 관계만 괜찮다면(장기간 항생제사용에 대한 수용) 해보고 싶은데 macrolide 종류와 양은 어떤게 나은지요?

2. 아목사실린 등의 항생제사용기간은 최소 3주 이상이어야 하는지요?

3. 셉트린에 대해서도 저도 얘기만 들었지 만성부비동염에서 사용해본 적이 없는데 그것만 단일항생제로 사용해도 되는지요? 아님 다른 항생제와 병용을 하시는지요?

4. 코세척에서 고장성 식염수는 따로 만들어야 하는지. 스프레이식으로 분사하면 분사 후 흘러내리도록 놔두면 되는지. 횟수는 많아도 되는지요? 순응도가 괜찮은지요? 보통 피지오머를 권유해도 사용시 느낌이 안 좋아서 그런지 거의 안하더라구요..

5. 싱귤레어, 나조넥스와 같이 cetrizine이나 새로나온 Levocetrizine 같은 항히스타민의 장기간 사용이 도움이 되는지요?

1. 위와 같은 경우 macrolide 3개월 사용을 말씀하셨는데 보호자와의 관계만 괜찮다면(장기간 항생제사용에 대한 수용) 해보고 싶은데 macrolide 종류와 양은 어떤게 나은지요?

만성 부비동염 환자에서 Macrolide 항생제를 장기간 사용할 수 있다는 논문은 많이 있었고 이에대한 리뷰 논문1)도 있다. Macrolide 항생제를 만성 부비동염에 쓰는 목적은 항균효과를 노리기 보다는 저용량으로 투약하였을 때 염증 사이토카인 분비를 줄이고, 호중구 염증작용을 억제하며, 요근래 뜨고 있는 Biofilm을 억제하며, 섬모운동을 촉진한다. 즉 Immunomodulatory 효과가 있다. 이러한 좋은 기전을 가진 약물을 사용하지 않을 이유는 없어보인다.

그러나 중이염일 때 아목시실린 저용량을 예방효과로 쓰는 것이 학회에서는 어느정도 추천하고 있지만 만성 부비동염에서 macrolide 항생제를 3개월 이상 지속적으로 사용하는 것에 대해서는 충분한 의견일치는 없다.

그럼에도 증거가 많으므로 사용할 수 있을 것이다. 사용방법은 성인에서 Roxithromycin (Rulid™)를 1/2 용량으로 세달 쓴 연구2), Clarithromycin을 1/2-1/4 성인 치료3), Erythromycin 성인 1/4 용량을 1년 사용한 연구4) 로 보아서 Macrolide 항생제 아무 거나 선택하여 1/2 정도 용량으로 하루 한번, 최소 3개월 유지 해 보는 방법도 좋은 선택일 것이다.

나의 경험은 좋아지는 아이도 있지만 실패하는 아이도 있다. 실패한 이유는 내 생각에 급성기 부비동염을 완전히 제압하지 못해서 그런 것이라 생각하고 있으며, 급성 부비동염을 완전히 치료한 후 macrolide 항생제 저용량 요법을 사용하여야 할 것이다.

이때 두가지 궁금증이 있다.

• 1) 내성문제
• 2) 어떤 Macrolide가 좋은가 ?

한 일본 연구자가 3개월 치료 한 후 내성이 증가하지 않았다는 보고5)가 있으므로 내성은 걱정하지 않아도 될 것이다. 어떤 Macrolide가 좋은 지는 알 수 없으나, Macrolide 항생제는 다 똑같다고 보면 될 것이다. 왜냐하면 항균 효과라기 보다는 macrolide 항생제 기본 형태에 의한 효과이기 때문이다.

2. 아목사실린 등의 항생제사용기간은 최소 3주 이상이어야 하는지요?

급성 부비동염은 항생제 치료 한 후 2주 또는 증상이 호전된 후 일주일 더 쓰자고 권고하고 있다. 최소 10일간 하자고 한다6).

그런데 재발성 부비동염과 만성 부비동염은 이와 다르다. 재발성 부비동염이 있다면 보호자에게 1) 놀이방에 다니는지, 2) 큰애가 있는지 3) 집안에 담배 피우는 사람이 있는지 를 항시 물어보아야 한다. 잦은 호흡기 감염 또는 호흡 섬모운동의 장애로 재발성 부비동염이 생길 수 있다.

또 다른 원인은 불완전 치료이다.

불완전치료와 재발성 부비동염을 나누는 방법은 치료 종료 후 10일 이내에 증상이 나타나는가에 의한다7). 10일 이내에 증상이 다시 나타나기 시작하였다면 불완전 치료한 것이고, 10일 후에도 괜찮다가 다시 증상이 이후 나타난 것이라면 재발 한 것이다. 대부분 불완전하게 치료 된 아이들은 아이가 좋아지었다가 약을 끊고 2-3일부터 다시 감기 들고 5일째에 전처럼 심해지었다고 호소한다.

이러한 아이들은 전과 같이 최소 10일로 치료하면 실패할 가능성이 많기에 좀더 장기간 항생제를 사용하게 된다. 이것이 4주에서 6주이다.

언제 항생제를 끊어야 할지도 궁금한 사항이다. 이때 Water’s view는 도움이 된다. 음성예측도 값이 높기에 진단에는 도움이 안될 수 있지만 만성 부비동염의 치료 효과 여부를 추적하는데에는 효과적일 수 있다.

3. 셉트린에 대해서도 저도 얘기만 들었지 만성부비동염에서 사용해본 적이 없는데 그것만 단일항생제로 사용해도 되는지요? 아님 다른 항생제와 병용을 하시는지요?

이 질문의 가장 중요한 Key는 만성 부비동염의 원인균이 무엇이고 내성이 얼마나 발생하였는가이다. 저번에 기술하였듯이(증례 6) 만성 부비동염의 원인균은 부정확한 경우가 많다. 최근에 이에 대한 연구 결과가 늘고 있는데 성인 만성 부비동염 환자에서 포도상구균이 성인에서 가장 흔하다는 보고(19%) 8), CONS가 45%, 그람 음성균이 25%, 포도상구균이 24%라는 보고9), 그람 양성 구균이 38%, 그람 음성 간균이 15%. 혼합감염이 90%이고 곰팡이가 2%라는 보고10) 가 있다. 예전에 보고된 혐기성 균에 대한 보고는 거의 없고 오히려 포도상구균의 주 원인균임을 알 수 있다. 성인과 소아과 다른 균주에 의한다고 고려한다고 해도 성인에서 보고된 것들을 참조해야 할 것이다7).

이러한 결과로보아 포도상구균이 만성 부비동염의 주요한 원인균이라11) 여겨진다. 그렇다면 포도상구균에 민감한 항생제를 선택하는 것이 치료의 핵심이다. 포도상구균이 중요한 또 다른 이유는 최근에 만성 부비동염의 새로운 가설로서 많이 언급되고 있는 “Bacterial superantigens“ “Biofilm”과 “Osteitis”와 관련이 있을 수 있다.

포도상구균을 치료할 때 메치실린 항생제에 민감한가 저항성이 있는가에 따라 MSSA와 MRSA (methicillin resistant staphylococcus aureus)로 분류하게 된다. 메치실린에 저항성이 있다 라면 다른 페니실린계에도 다 저항성이 있을 것이며 치료제로는 Vancomycin이나 Teicoplanin으로 치료를 해야 할 것이다.

그런데 만성 부비동염으로 고생하는 아이들, 아토피피부염으로 고생하는 아이들을 치료하면서 기존에 사용하던 항생제에 반응을 보이지 않는다면 MRSA 균주에 의한 것이라 생각하게 되며, 이때 Vancomycin을 사용할 수 있을 것이다. 그러나 Vancomycin은 고가 이므로 보험 삭감등의 문제가 야기할 수 있고, 이러한 치료제를 만성 부비동염이나 아토피피부염 기본 항생제로 선택할 때 향후 Vancomycin 내성균이 속발 할 수 있으며 이는 국가적인 재앙으로 다가 올 수 있다.

그렇다면 우리는 MRSA가 의심되는 상황이고, Vancomycin을 쓸 수 없다면, 페니실린계와 다른 기전으로 작동하는 항생제를 선택할 수 밖에 없다.

이러한 항생제로는 Macrolide 항생제, Co-trimoxazol 항생제, Rifampin, Clindamycin, Quinolone 등을 선택할 수 있을 것이다. Quinolone 제품은 소아에서 tendititis와 같은 부작용으로 사용에 제한을 받고 있다.

대부분 대학병원에서는 항생제 내성 균주를 보고하게 되는데, 본원에서 발행한 감염 소식지에 따르면12) MRSA가 있는 경우 MRSA가 79%였고, Macrolide 인 Erythromycin 항생제 내성은 76%, Clindamycin 64% 이었다. 흥미롭게도 Co-trizoxazol은 8%였다. CONS에 대한 Co-trixozazol 내성균은 28% 였다. Rifampin에 대한 보고가 없다.

포도상구균은 Vancomycin (1 만원/1 Ample), Teicoplanin (3 만원/1 A), Arbekacin (2 만원/1 A)과 Linezolid (6 만원/1 정) 항생제에 내성균주가 발생하지 않았다.

이러한 결과로 본다면 다양한 페니실린계 항생제에 반응을 보이지 않는 환자, 즉 MRAS가의심되는 환자가 있다면 비싼 다른 항생제를 선택하기 전에 Co-trimoxazol (40 원/1 정) 을 선택해야 할 것이다.

4. 코세척에서 고장성 식염수는 따로 만들어야 하는지. 스프레이식으로 분사하면 분사 후 흘러내리도록 놔두면 되는지. 횟수는 많아도 되는지요? 순응도가 괜찮은지요? 보통 피지오머를 권유해도 사용시 느낌이 안 좋아서 그런지 거의 안하더라구요..

고장액은 코 안을 씻어내는 효과와 코 점막 부종을 가라앉히는 효과가 있다. 나는 병원에서 만든 고장액을 보호자에게 주지만 보호자가 직접 고장액을 만들어 쓸 수가 있다.

연구자마다 추천하는 방법이 다른데, 이중 하나를 소개하면13),

1. 1 L의 물 (끓인 물은 사용하지 말것, 그냥 수도물)
2. 찻잔 수저 1/2 ~ 1 스푼(2.5 ~ 5 g) 소금 넣고 (여러 첨가물이 들어 있지 않은 소금)
3. 찻잔 수저 1 스푼 식용 소다 넣고 (이는 소금의 작열감을 줄이기 위해)
4. 잘 섞어서 사용. 체온 정도로 만들어서 사용, 너무 뜨겁지 않게, 차가우면 질색, 일주일 후 버리기. 너무 약하면 소금 늘리고 강하면 소금 줄이기.

소아에서는 성인과 같이 완전히 씻어내는 것은 불가능하다. 할 수 있는 것이 스프레이 방식과 Drop 방식이다. 스프레이 방식은 비강내 스테로이드와 같은 분사 기구를 구입하는 것인데 구입방법이 만만치 않으므로, Bulb 실린지나 주사기(10-30 mL) 정도를 구입하여 사용한다.

분사 방식은 아이가 서 있는 자세에서 실린지를 머리 뒤 방향으로 하고 분사한다. 머리 꼭대기 방향으로 하면 아이가 질색할 수 있고 불쾌감이 강하다.

문제는 아이들이 실린지 분사 방식이나 스프레이 방식도 싫어한다는 점이다. 신생아처럼 똑똑 떨어트리는 방법도 마찬가지로 싫어 할 수 있다.

싫어하면,,,,,,,, 나는 포기한다.

자주 할 수는 있지만 자주 할수록 아이가 싫어 할 수 있다. 하루 두번에서 세번 권고한다.

시중에 나와있는 방식은 모두 스프레이 방식이므로 bulb 분사 방식보다 더 낫다고 할 수는 없을 것이다.

5. 싱귤레어, 나조넥스와 같이 cetrizine이나 새로나온 Levocetrizine 같은 항히스타민의 장기간 사용이 도움이 되는지요?

만성 부비동염의 치료에서 항시 고려해야 하는 점은 항생제를 장기간 사용하면서 만성 부비동염의 다른 원인이 있는가를 확인하는 것이다.

이에는 용종 여부, 알레르기 비염 여부, 위식도 여부, 해부학적 이상여부, 흔하지 않지만 다른 면역질환이나 섬모운동 장애 질환이 있는지를 확인하는 것이다.

이중 알레르기 비염이 동반되었다면 당연히 항 히스타민은 도움이 된다. 2세대 항 히스타민을 사용하여야 하는데 이때 2년 이상 장기간 사용 연구가 있으므로 안전하게 사용할 수 있을 것이다.

그런데, 실제로 만성 부비동염에 항 히스타민이 도움이 될까 ?

나는 도움이 될 가능성이 적다고 생각한다.

만성 부비동염이 진행하는 원인의 많은 수가 코 울혈에 의한 경우가 많다. OMC 폐쇄가 중요한 원인이며 코 충혈을 제거하는데에는 항히스타민이 도움이 안된다.

오히려 도움이 되는 것은 비강내 스테로이드 일 것이다. 그러나 나의 경험으로는 제한적이다.

참고문헌

1) Rhinology. 2007 Dec;45(4):259-67. Macrolide therapy of chronic rhinosinusitis.Cervin A, Wallwork B. Department of Oto-Rhino-Laryngology, Head and Neck Surgery, Lund University, Sweden. anders.cervin@med.lu.se

2) Laryngoscope. 2006 Feb;116(2):189-93. A double-blind, randomized, placebo-controlled trial of macrolide in the treatment of chronic rhinosinusitis. Wallwork B, Coman W, Mackay-Sim A, Greiff L, Cervin A. School of Biomolecular and Biomedical Science, Griffith University, and Princess Alexandria Hospital, Brisbane, Australia. benwallwork@hotmail.com

3) ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2000 May-Jun;62(3):121-7. Prognostic factors of chronic rhinosinusitis under long-term low-dose macrolide therapy. Suzuki H, Ikeda K, Honma R, Gotoh S, Oshima T, Furukawa M, Takasaka T. Department of Otolaryngology, Sendai National Hospital, Sendai, Japan. suzuhyde@mb.infoweb.ne.jp

4) Otolaryngol Head Neck Surg. 2002 May;126(5):481-9. One-year low-dose erythromycin treatment of persistent chronic sinusitis after sinus surgery: clinical outcome and effects on mucociliary parameters and nasal nitric oxide. Cervin A, Kalm O, Sandkull P, Lindberg S. Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Lund University, Sweden. anders.cervin@onh.lu.se

5) Laryngoscope. 2003 Oct;113(10):1780-5. Nasopharyngeal flora and drug susceptibility in children with macrolide therapy. Iino Y, Sasaki Y, Miyazawa T, Kodera K. Department of Otolaryngology, Teikyo University School of Medicine, 2-1-1-1 Kaga, Itabashi-ku, Tokyo 113-8605, Japan. yiorl@med.teikyo-u.ac.jp

6) Korean J Pediatr. 2007;50(4):328-34. 소아 부비동염의 치료. 포천중문의과대학 분당차병원 소아과. 한만용

7) Pediatrics. 2001 Sep;108(3):798-808. Clinical practice guideline: management of sinusitis. American Academy of Pediatrics. Subcommittee on Management of Sinusitis and Committee on Quality Improvement. This clinical practice guideline formulates

8) Ann Otol Rhinol Laryngol. 2008 Jun;117(6):448-52. Assessment of trends in antimicrobial resistance in chronic rhinosinusitis. Bhattacharyya N, Kepnes LJ. Division of Otolaryngology, Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts 02115, USA.

9) Am J Otolaryngol. 2004 Sep-Oct;25(5):323-8. The microbiology and antimicrobial resistance patterns in chronic rhinosinusitis. Kingdom TT, Swain RE Jr. Department of Otolaryngology, University of Colorado Health Science Center, Denver, CO 80262, USA. todd.kindom@uchsc.edu

10) Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1999 Oct;125(10):1117-20. The microbiology of recurrent rhinosinusitis after endoscopic sinus surgery. Bhattacharyya N, Kepnes LJ. Division of Otolaryngology, Brigham and Women's Hospital, Boston, Mass, USA.

11) Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2006 Feb;14(1):19-22. Staphylococcus aureus and endoscopic sinus surgery. Lin A, Busaba NY. Department of Otolaryngology - Head and Neck Surgery, Massachusetts Eye and Ear Infirmary, 243 Charles Streetm Boston, Massachusetts 02114, USA.

12) 포천중문 의과대학교 분당차병원 감염관리소식. 2008;5(4)

13)  Current Opinion in Otolaryngology & Head & Neck Surgery. 12(1):9-13. Nasal irrigations: good or bad? Brown, Christopher L.; Graham, Scott M.