2009년 1월 7일 환자 증례

• 1. 우유를 끓여서 먹이면 좋다는데 괜찮은지 ?
• 2. 우리 아이는 우유, 달걀 알레르기가 좋아질까 ?
  
• 3. 경구용 스테로이드는 얼마나 먹을 수 있는지 ? 언제 끊어야 하는지 ?
• 4. 다른 병원에서 히스토불린을 사용하는데 아토피피부염에 효과가 있는지 ?
• 5. 싱귤레어는 아토피피부염에 도움이 되는지 ?
• 6. 참고문헌

1. 우유를 끓여서 먹이면 좋다는데 괜찮은지 ?

이런 궁금증은 항시 있어왔다. 어떤 식품에 알레르기가 있을 때 이 식품을 계속 먹여서 식품에 내성이 생기게 하는게 좋은가 ? 아니면 아예 먹이지 않고 기다리는 것이 좋은가 ?

이제까지는 “회피요법”, 즉 안 먹이고 기다리는 것을 추천하였지만, 먹이면서 ‘관용’을 유도하자는 의견이 최근 증가하고 있다. 이제까지 먹이면서 키우자는 의견이 힘을 받지 못한 이유는 그에 합당한 증거들이 부족하였기 때문이다.

한 연구자 그룹이 먹이면서 관용을 유도하는 것은 어떤가 하는 의견을 제시하였다1). 45명을 대상으로 연구자들은 SOTI (specific oral tolerance induction) 연구를 시행하였다. SOTI란 우유, 달걀에 알레르기 증상이 있는 환자들에게 매일 조금씩 단백질 용량을 증량하면서 먹이는 것이다. 즉 먹이면서 관용(tolerance)을 유도하는 것이다. 연구군 25명 중 9명은 관용이 생기었고 3명은 일상적으로 식품을 먹을 정도로 좋아지었고 4명은 부분적으로 호전되었다. 대조군 20명 중 7명이 좋아지었다.

연구 결과에 따르면, 식품 알레르기 환자에서 회피보다는 먹이면 더 도움이 될 수 있다. 여기서 주의할 점은 ‘관용’이 생길만한 아이들에게 시도를 해 보아야 한다는 점이다. SOTI 연구자들도 심한 아토피피부염 환자들은 연구에서 제외하였다.

우유나 달걀을 끓여서 면역관용을 유도한 연구가 최근에 두 편이 실렸다. 하나는 우유이고 하나는 달걀이다.

이러한 실험은 일본 연구자들이 많이 한다는 이야기를 다른 연구자를 통해 들었는데, 잘 디자인된 연구 결과를 내 논 것은 미국인들이다.

먼저 우유를 끓인 방법은 150도 오븐에 30분간 우유 단백질을 머핀에 넣고 끓였다. 다른 한 방법은 260도 와플기기에 우유 단백질을 와플에 넣고 3분간 끓였다. 먼저 환자에게 머핀을 먹이고 괜찮으면 2시간 후 와플을 먹였다2).

이렇게 우유를 먹이니 우유 알레르기가 있었던 환자 75%가 우유를 먹을 수 있었다. 흥미로운 연구결과임에 틀림없다. 우유를 먹지 못해 고생하는 아이들에게 매일 유업에서 나온 완전가수분해 우유인 HA 분유를 먹이도록 교육하고 있는데 끓인 우유를 먹이고 괜찮았으니 좋은 연구임에 틀림없다. 연구결과를 보면 끓인 우유를 먹고 반응이 없었던 아이들은 끓인 우유를 먹고 반응을 보인 아이들보다 IgE 수치가 낮다. 즉 증상이 심하지 않은 아이들은 그리 먹여보는 것도 좋다는 이야기이다.

연구자들은 IgE수치가 5 kU/L 일때 우유 알레르기가 있는 아이들에게 우유를 끓여 먹이는 것을 시도해볼 만하다고 하였다.

달걀에서도 같은 연구자가 비슷한 연구디자인으로 연구결과를 내놓았다3). 달걀도 똑같이 우유와 같은 조건으로 만들어서 먹여보았다.

결과는 우유와 비슷하였다. 대부분 끓인 달걀을 먹고 알레르기 반응이 나타나지 않았다. 우유와 마찬가지로 끓인 달걀에 반응하지 않은 아이들이 IgE 수치가 낮고 전반적으로 증상도 작은 아이들이었다.

이러한 연구를 볼 때 나의 환자에서 끓인 우유나 달걀을 한번 시도해 볼 수는 있을 것이다. 그러나 IgE 수치가 높기에 실패할 가능성이 많을 것이다.

2. 우리 아이는 우유, 달걀 알레르기가 좋아질까 ?

달걀 알레르기는 출생 후 1-2% 아이들이 고생하게 된다. 우유 알레르기 환자는 이보다 조금 많고 땅콩은 이보다 적다고 미국 소아과 책에는 쓰여있다. 나의 경험으로는 우리나라 아이들은 우유보다는 달걀이 더 많지 않나 여겨지는데 적절한 데이터는 구하지 못하였다.

식품 알레르기의 예후에 대해서 소아과 책자에는 이런 문구가 있다.

“우유와 달걀 알레르기는 발생한 지 2-3년이 지나면 환자의 반 정도가 좋아진다”

즉 어떤 치료를 하지 않더라도 증상이 호전된다.

한 연구자가 3차 병원에 내원한 환자들의 달걀 알레르기 예후를 추적하여 보았다4).

881명의 환자 중 4세에 4%, 6세에 12%, 10세에 37%, 16세에 68%가 호전되었다. 사춘기까지 달걀 알레르기 증상이 진행되는 아이들은 IgE수치가 높았고 다른 식품에도 알레르기반응이 있었다. 달걀 IgE 수치가 50 kU/L 이상이면 지속될 가능성이 많다고 설명하였다.

이러한 연구결과는 책에 쓰여진 것보다 예후가 나쁜데, 실제 달걀 알레르기 예후가 나쁘다기보다는 환자 대상이 3차 의료기관이고 증상이 호전된 아이들일수록 추적 하기 힘들기에 예후가 나쁘게 나온 것이라 여겨진다.

우유에 대해서도 한 연구자가 추적한 연구에 따르면5),

807명 중 4세에 19%, 8세에 42%, 12세에 64%, 16세에 79% 호전되었다. 이 수치 또한 책에 씌여진 것보다 높은 수치이다. 우유 알레르기가 지속되는 아이들의 특징은 기관지 천식이나 알레르기 비염이 동반되었을 때, IgE 수치가 높을 때이다.

우유 알레르기 예후가 나쁜 예측인자로는6)

2세 때 우유 IgE수치가 높고, 유발검사에서 두드러기 증상이 발현되었거나, 출생 직후 분유를 수유하였거나, 달걀에 조기 감작이 되었을 때이다.

이러한 결과들을 본다면, 본원에 내원한 아이는 IgE 수치가 100 kU/L이상 높고, 아토피피부염과 함께 천식도 동반되어 있기에 예후는 나쁠 것이라 여겨진다.

3. 경구용 스테로이드는 얼마나 먹을 수 있는지 ? 언제 끊어야 하는지 ?

아토피피부염이 심한 환자에서 경구용 스테로이드제를 사용하는 것이 좋은 방법인지, 아닌지는 의견 일치를 보기는 어려울 것이다.

그러나 전신 스테로이드를 쓰고 나서 반동현상(rebound phenomenon)을 고려한다면 사용에 매우 신중해야 함은 틀림없다.

전신 스테로이드를 사용하고 싶다면 먼저 짧게 써야하고, 끊는 것을 천천히 하면서 국소 스테로이드와 다른 치료를 병행해야 한다7).

4. 다른 병원에서 히스토불린을 사용하는데 아토피피부염에 효과가 있는지 ?

히스토불린이란 녹십자에서 나오는 약제로 히스타민 0.15 ug과 면역글로불린 IgG 12 mg이 들은 약품이다. 나의 선생님이 좋아하시는 약제인데, 전공의 때 관찰한 바로는 만성 기침에는 효과가 있지만 아토피피부염에는 도움이 안되는 것 같은 느낌을 받았다.

이러한 약제를 사용하면 항시 치료 효과 증거가 있느냐는 질문을 받게 된다. 물론 연구된 것이 없으므로 증거가 없다라고 말한다. 증거가 없다 라는 것이 치료효과가 없다라는 말은 아니므로 많은 선생님들이 아직 사용하고 있다.

아토피피부염에서 면역글로불린을 용량을 많이 주어서 효과 여부를 확인하고 자 하는 연구들이 있어왔고 항시 결과는 명확하지 않다8, 9). 대용량 면역글로불린을 투여하여도 아토피피부염 효과 여부가 불분명한 상태에서 히스토불린의 적은 면역글로불린으로 아토피피부염에 효과가 있을 것 같지는 않다.

그러므로 나의 경험과 증거 부족으로 그리 추천할 만한 약제는 아니라고 여겨진다.

5. 싱귤레어는 아토피피부염에 도움이 되는지 ?

맨 처음 싱귤레어와 오논이 나왔을 때 나는 이러한 약제가 기관지 천식, 알레르기 비염 만이 아니라 만성 두드러기, 아토피피부염과 감기 치료에도 널리 사용될 것이라고 말한 적이 있었다. (류코트리엔 길항제가 아토피피부염에 효과가 있을까 ?)

그동안 몇년이라는 세월이 흘렀기에 이제까지 연구 진행된 것을 검토해 보자. 그동안 나의 경험에 따르면, 아토피피부염 치료제로 싱귤레어나 오논은 그리 큰 효과가 없다.

2세에서 16세 25명의 환자에서 효과가 있다는 최신 논문10), 16세 이상 성인에서 아토피피부염에 큰 도움이 안되었다는 논문11), 59명의 아토피피부염환자에서 효과가 성인에서 없었다는 논문12)이 있다.

이러한 연구결과와 나의 경험을 본다면 아토피피부염에 싱귤레어나 오논은 추천될 약이 아닌 것으로 여겨진다. 혹시 조금 도움이 되는 환자들은 있을 수 있으나 광범위하게 추천하여 치료효과를 볼 수 있을 것 같지는 않다.

그러므로 싱귤레어와 오논 약제의 효능에 대해서 아토피피부염은 효과가 없다라고 말하고 싶다.

6. 참고문헌

1) Allergy. 2007 Nov;62(11):1261-9. Specific oral tolerance induction in food allergy in children: efficacy and clinical patterns of reaction. Staden U, Rolinck-Werninghaus C, Brewe F, Wahn U, Niggemann B, Beyer K. Department of Pediatric Pneumology and Immunology, University Children's Hospital Charité, Berlin, Germany.

2) J Allergy Clin Immunol. 2008 Aug;122(2):342-7, 347.e1-2. Tolerance to extensively heated milk in children with cow's milk allergy. Nowak-Wegrzyn A, Bloom KA, Sicherer SH, Shreffler WG, Noone S, Wanich N, Sampson HA. Department of Pediatrics and Jaffe Food Allergy Institute, Mount Sinai School of Medicine, New York, NY 10029, USA. anna.nowak-wegrzyn@mssm.edu

3) J Allergy Clin Immunol. 2008 Nov;122(5):977-983.e1. Immunologic changes in children with egg allergy ingesting extensively heated egg. Lemon-Mulé H, Sampson HA, Sicherer SH, Shreffler WG, Noone S, Nowak-Wegrzyn A. Department of Pediatrics, Jaffe Food Allergy Institute, Mount Sinai School of Medicine, New York, NY 10029, USA.

4) J Allergy Clin Immunol. 2007 Dec;120(6):1413-7. The natural history of egg allergy. Savage JH, Matsui EC, Skripak JM, Wood RA. Department of Pediatrics, Division of Allergy and Immunology, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD, USA.

5) J Allergy Clin Immunol. 2007 Nov;120(5):1172-7. The natural history of IgE-mediated cow's milk allergy. Skripak JM, Matsui EC, Mudd K, Wood RA. Department of Pediatrics, Division of Allergy and Immunology, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD, USA.

6) J Allergy Clin Immunol. 2005 Oct;116(4):869-75. Clinical course and prognosis of cow's milk allergy are dependent on milk-specific IgE status. Saarinen KM, Pelkonen AS, Mäkelä MJ, Savilahti E. From Hospital for Children and Adolescents, University of Helsinki, Finland.

7) Ann Allergy Asthma Immunol. 2004 Sep;93(3 Suppl 2):S1-21. Disease management of atopic dermatitis: an updated practice parameter. Joint Task Force on Practice Parameters.Leung DY, Nicklas RA, Li JT, Bernstein IL, Blessing-Moore J, Boguniewicz M, Chapman JA, Khan DA, Lang D, Lee RE, Portnoy JM, Schuller DE, Spector SL, Tilles SA. Division of Pediatric Allergy-Immunology, Department of Pediatrics, National Jewish Medical and Research Center and University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado, USA. 원문보기

8) Acta Derm Venereol. 2003;83(6):433-7. Adjunctive high-dose intravenous immunoglobulin treatment for resistant atopic dermatitis: efficacy and effects on intracellular cytokine levels and CD4 counts. Jolles S, Sewell C, Webster D, Ryan A, Heelan B, Waite A, Rustin M. National Institute for Medical Research, Division of Infection and Immunity, The Ridgeway, Mill Hill, London, UK. sjolles@nimr.mrc.ac.uk

9) Br J Dermatol. 2002 Sep;147(3):518-22. A randomized controlled evaluator-blinded trial of intravenous immunoglobulin in adults with severe atopic dermatitis. Paul C, Lahfa M, Bachelez H, Chevret S, Dubertret L. Department of Dermatology, Saint Louis University Hospital, 1 avenue Claude Vellefaux, 75475 Paris, France.

10) Eur Ann Allergy Clin Immunol. 2007 Sep;39(7):232-6. Montelukast treatment in children with moderately severe atopic dermatitis. Ehlayel MS, Bener A, Sabbah A. Department of Pediatrics Allergy and Immunology, Hamad Medical Corporation.

11) Clin Exp Allergy. 2007 Oct;37(10):1536-40. A double-blind, placebo-controlled trial of montelukast in adult atopic eczema. Friedmann PS, Palmer R, Tan E, Ogboli M, Barclay G, Hotchkiss K, Berth-Jones J. Department of Dermatology, Southampton General Hospital, Southampton, Hampshire, UK.

12) J Am Acad Dermatol. 2005 Jul;53(1):147-9. Montelukast treatment of moderate to severe atopic dermatitis in adults: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Veien NK, Busch-Sørensen M, Stausbøl-Grøn B. Dermatology Clinic, Aalborg, Denmark. veien@dadlnet.dk